Tuberculosis Screen Questionnaire
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Name of Patient/ Nombre de Paciente
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First Name
Last Name
Date of Birth/Fecha de Nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date
Has your child been exposed to anyone with the confirmed or suspected TB? | ¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) a alguien que tenga o sospeche que tenga tuberculosis?
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YES/SI
No
Has your child been exposed to any family member or close friend who has been in jail in the last five years? | ¿A estado su hijo/a expuesto a algun miembro de la familia o a un amigo cercano que ha estado encarcelado los ultimos cincoaños?
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YES/SI
No
Has your child recently emigrated from Asia, the Middle East, Africa or Latin America? | ¿Su hijo(a) ha emigrado de Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
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YES/SI
No
Has your child recently traveled to Asia, the Middle East, Africa or Latin America? | ¿A viajado su hijo(a) recientemente a Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
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YES/SI
No
Does your child have HIV or live in a home with someone who has HIV? | ¿Tiene su hijo(a) SIDA o vive con alguien que tenga SIDA?
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YES/SI
No
Has your child been exposed to anyone with HIV, homeless residents or nursing homes, teens or adults in jail, or migrant farm workers? | ¿A estado su hijo (a) expuesto a alguien con SIDA, residente desamparado, que viva en un asilo, adultos encarcelados o trabajadores imigrantes de granja?
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YES/SI
No
Have you (parent) emigrated with known TB status from Asia, the Middle East, Africa or Latin America; Do you travel to these areas or have contact in your home with people from these areas with known TB status? | ¿A usted(s) (padres) emigrado con estado positivo de TB de Asia, Africa, Medio Oriente o Latino America? ¿Viaja usted a estasareas o tiene contacto en su casa con personas de estas areas con estado positivo de TB?
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YES/SI
No
Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? | ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?
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YES/SI
No
Does your child have diabetes, chronic renal failure, malnutrition, or a problem with the immune system that he/she was born with or acquired later in childhood? | ¿Tiene su hijo(a) diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición o un problema con el sistema immunológico con el que nacióo adquirió en la infancia?
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YES/SI
No
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