Childhood Lead Assessment Questionnaire/Cuestionario de evaluación infantil de riesgo por el Plomo
This form is SECURE and HIPAA compliant
Name of Patient/ Nombre de Paciente
*
First Name
Last Name
Date of Birth/Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Is this child eligible for or enrolled in Medicaid, Head Start, All Kids or WIC? ¿Su hijo (a) es elegible paea inscribirse en Medicaid, Head Start, All kids o WIC?
*
YES/SI
No
Not sure/No se
Does this child have a sibling with a blood level of 10mcg/dl or higher? ¿Su hijo(a) tiene un hermano(a) con nivel de plomo en la sangre de 10mcg/dl o mas alto?
*
YES/SI
No
Not sure/No se
Does this child live in regularly visit a home built before 1978? ¿Su hijo(a) vive o visita regularmente una casa que ya haya sido construida antes de 1978?
*
Yes/SI
No
Not sure/No se
In the past year has this child been exposed to repairs, repainting, or renovation of a home built before 1978? ¿Desde el año pasado, ha sido expuesto su hijo/a a reparaciones, pintura o remodelaciones dela casa construida antes de 1978?
*
YES/SI
No
Not sure/No se
Is this child a refugee or an adoptee from any foreign country? ¿Su hijo(a) ha sido exilado o ha sido adoptado de algun pais extranjero?
*
YES/SI
No
Not sure/No se
Has this child ever been to Mexico, Central or South America, Asian Countries, or any country where exposure to lead from certain items could have occurred (cosmetics, home remedies, folk medicines, or glazed pottery)? ¿Su hijo(a) ha hido a los siguientes paises: Mexico, America Central, o del sur, Asia, China o India, o cualquier pais donde pudohaber estado expuesto a objetos que contienen plomo? (por ejemplo, cosmeticos , remedios caseros, medicinas tradicionales o ceramica vidriada?
*
YES/SI
No
Not sure/No se
Does this child live with someone who has a job or a hobby that may involve lead (jewelry making, building renovation or repair, bridge construction, pluming, furniture refinishing, leaded glass, lead shots, bullets or lead fishing sinkers?). ¿Vive su hijo(a) con alguna persona que tenga un trabajo o un pasatiempo que incluya plomo (joyas , renovación o construciónde puentes, plomeria, recabados de muebles o un trabajo con baterias o radiadores de automoviles , soladores de plomo, vidriode plomo, balas
*
YES/SI
No
Not sure/No se
At any time has this Child lived near a factory where lead is used? ¿En algun momento su hijo(a) ha vivido cerca de una fabrica donde se use plomo?
*
YES/SI
No
Not sure/No se
Does this child reside in a high-risk zip code? (High-risk zip codes- LAKE: 60040, MCHENRY: 60034, All Chicago zip codes) ¿Su hijo(a) vive en un codigo postal de alto riesgo? (Codigo de alto riesgo LAKE- 60040, MCHENRY- 60034, Todos los codigospostal de Chicago)
*
YES/SI
No
Not sure/No se
Submit
Should be Empty: