Mexican Consulate 04/23/21 Spanish Vaccination Form

Mexican Consulate COVID Vaccine Clinic

04/23/21
Todos pueden recibir la vacuna COVID, independientemente de su situación migratoria. La información no se compartirá con las autoridades migratorias. Nadie será rechazado si no proporciona información sobre su SSN o ID. Las pruebas, el tratamiento o las vacunas pagadas por el gobierno federal no tendrán impacto alguno en la situación migratoria actual o futura de ninguna persona.
Formulario de consentimiento para la vacuna COVID-19

Para recibir la vacuna, debe estar en la fase más apropiada del lanzamiento de la vacuna. Visite este enlace (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations.html) para obtener más información a nivel federal. Los estados pueden tener un enfoque diferente.
Seleccione una hora de cita*
Nombre del destinatario de la vacuna*

Primer NombreSegundo NombreApellido
Dirección física del destinatario de la vacuna*

Dirección

Dirección de calle Linea 2

CiudadIniciales del estado

Postal / Código postal
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Sexo al nacer*
Raza*
Etnicidad*
Correo Electrónico *
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono del destinatario de la vacuna*
Apellido Materno*
Requerido para la documentación adecuada de la vacuna
Nombre del proveedor de atención primaria
Nombre del contacto de emergencia*
Relación con Emergency Contacto*
Número de teléfono del contacto de emergencia*

Preguntas sobre la detección de la vacuna COVID-19*

	Sí	No
1. ¿Te sientes enfermo/a hoy?
2. ¿Ha recibido alguna vez una dosis del la vacuna COVID-19?
3a. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a un componente de la vacuna COVID-19, incluido el polietilenglicol (PEG) que se encuentra en algunos medicamentos, como laxantes y preparaciones para procedimientos de colonscopia?
3b. ¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica al polisorbato?
3c. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a una dosis anterior de la vacuna COVID-19?
4. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a otra vacuna (que no sea la vacuna COVID-19) o un medicamento inyectable?
5. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a algo que no sea un componente de la vacuna COVID-19, polisorbato o cualquier vacuna o medicamento inyectable? Esto incluría alergias alimentarias, de mascotas, ambientales o medicamentos orales.
6. ¿Ha recibido alguna vacuna en los últimos 14 días?
7. ¿Alguna vez tuvo una prueba positiva para COVID-19 o un proveedor de atención médica le dijo alguna vez que tenia COVID-19?
8. ¿Ha recibido terpia con anticuerpos pasivos (anticuerpos monoclonales o suero de convalencencia) como tratamiento para COVID-19? [Nota: los anticuerpos monoclonales no incluyen los antióticos que le recetarían y surtirían en una farmacia]
9. ¿Tiene un sistema inmunológico debilitado causado por algo como una infección por VIH o cáncer o toma medicamentos o terpias inmunosupresoras?
10. ¿Tiene un trastorno hemorrágico o está tomando un anticoagulante?
11. ¿Estás embarazada o amamantando?

Fabricante de la vacuna COVID-19 para la primera dosis recibida (no complete si seleccionó "no" en el n. ° 2 anterior).
Obligatorio si seleccionó "Sí" en el n. ° 2
Fecha de la primera dosis (no complete si seleccionó "no" en el n. ° 2 anterior).

MonthDayYear
Obligatorio si seleccionó "Sí" en el n. ° 2

Consentimiento (marque cada casilla a continuación después de leer y antes de firmar el formulario)*

	Check each box
Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna COVID-19 como se describe en la Hoja de datos de la Autoización de uso de emergencia (EUA) (la Hoja de datos de Moderna está disponible después de hacer clic en enviar), una copia de la cual se me proporcionó con es Formularios de consentimiento. Tuve la opurtunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Solicito que me administre la vacuna a mi o la person mencionada anteriormente, un menor de edad por quien represento que estoy autorizado a firmar este formulario de consentimiento.
Entiendo que en este momento, la vacuna COVID-19 requiere 2 dosis administradas con 21 a 28 dias de diferencia, según el fabricante. Si esta es mi segunda dosis, traeré mi tarjeta de vacuna para completarla.
Acepto permanecer en el área de administración de la vauna durante quince (15) minutos o más si el administrador de la vacuna lo indica después de recibir mi vacuna para asefurarme de que no ocurran reacciones adversas inmediatas.
Entiendo que recibiré la vacuna sin costo alguno para mi.
En nombre de mí, mis herederos y representantes personales, por la presente libero y eximo a Eastern Carolina Medical Center y su personal, asociados, sucesores, afiliados, subsidiarias, funcionarios, directores, contratistas y empleados de todas y cada una de las responsabilidades o reclamaciones, ya sea conocidos o desconocidos que surjan de en conexión con, o de alguna manera relacionada con la administración de la vacuna mencionada anteriormente.

La vacuna está disponible para cualquier persona, sin importar si está asegurada o no. Marque solo uno de los siguientes.*

	Marque uno
Si ESTÁ ASEGURADO, marque esta casilla atestiguando que trae sus tarjetas de seguro médico y de prescripción médica para su cita de vacunación. Al seleccionar esto, también está autorizando a la farmacia a facturar a su seguro en sus nombre las vacunas, entendiendo que no incurrira en ninun costo.
Si NO ESTÁ ASEGURADO, debe marcar esta casilla para dar fe de que la siguiente información es verdadera y precisa: No tengo ningún seguro, incluidos, entre otros, Medicare, Medicaid o cualquier otro plan de beneficios privado o financiado por el gobierno.

¿Qué seguro tienes? Si no tiene seguro, seleccione sin seguro. *
Toma una foto de su passporte, matricula consular, o licencia.

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Cancelof
Firma de la persona que recibirá la vacuna y EUA / VIS (o Firma del padre / tutor si el paciente es menor de 18 años):

Clear
Fecha de firma

MonthDayYear
Fecha

Pharmacy Use Only

	1st Dose	2nd Dose	IM LEFT	IM Right
Pfizer Vaccine
Moderna Vaccine
Johnson & Johnson

Pharmacy Use Only - Date Shot Administered

MonthDayYear
Pharmacist Name
Signature

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