Giấy Phép Chích Ngừa COVID Vaccine
Thông tin bệnh nhân
Tên
*
Tên
họ
Ngày sinh
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Giới Tính
Nam
Nữ
địa chỉ nhà
*
số va Tên đường
Street Address Line 2
thành phố
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
tiểu bang
số zip
County
*
Số điện thoại
*
Please enter a valid phone number.
Chủng Tộc
*
Người Mỹ da đỏ hoặc thổ dân Alaska
Người Á châu
Người Mỹ da đen hoặc người Mỹ gốc Phi
Người Hawaii bản địa hoặc người Đảo Thái Bình Dương
Người da trắng
Khác
không xác định
Dân Tộc
*
Người Tây Ban Nha
Không phải người Tây Ban Nha
Không Biết
Tên của bác sĩ
Tên
họ
Tên liên lạc khẩn cấp
*
Tên
họ
quan hệ người khẩn cấp
*
Số điện thoại người khẩn cấp
*
Please enter a valid phone number.
Back
Next
Câu hỏi sàng lọc
1. Bạn có cảm thấy ốm hôm nay không?
Có
Không
Không biết
2. Bạn đã bao giờ nhận được một liều thuốc chủng ngừa COVID-19 chưa?
*
Có
Không
Không biết
2A. Nếu bạn đã nhận một liều Thuốc chủng ngừa COVID-19 trước đó, thì nhà sản xuất thuốc chủng ngừa đó là gì? (ví dụ: Pfizer, Moderna)
2B. Nếu bạn đã nhận một liều Thuốc chủng ngừa COVID-19 trước đó, thì ngày của Liều đầu tiên là gì?
-
Month
-
Day
Year
Date
2C. ngày của Liều thứ hai
-
Month
-
Day
Year
Date
2D. ngày của Liều thứ ba
-
Month
-
Day
Year
Date
3A. Bạn đã bao giờ bị phản ứng dị ứng với một thành phần của vắc-xin COVID-19, bao gồm polyethylene glycol (PEG), được tìm thấy trong một số loại thuốc, chẳng hạn như thuốc nhuận tràng và các chế phẩm cho quy trình nội soi đại tràng?
*
Có
Không
Không biết
3B. Bạn đã bao giờ bị phản ứng dị ứng với Polysorbate chưa?
*
Có
Không
Không biết
3C. Bạn đã bao giờ bị phản ứng dị ứng với một liều Thuốc chủng ngừa COVID-19 trước đó chưa?
*
Có
Không
Không biết
4. Bạn đã bao giờ bị phản ứng dị ứng với một loại vắc-xin khác (không phải vắc-xin COVID-19) hoặc thuốc tiêm chưa?
*
Có
Không
Không biết
5. Bạn đã bao giờ bị phản ứng dị ứng nghiêm trọng (ví dụ: sốc phản vệ) với thứ gì đó không phải là thành phần của vắc xin COVID-19, polysorbate, hoặc bất kỳ loại vắc xin hoặc thuốc tiêm nào chưa? Điều này bao gồm dị ứng thức ăn, vật nuôi, môi trường hoặc thuốc uống.
*
Có
Không
Không biết
6. Bạn có nhận được bất kỳ loại vắc xin nào trong 14 ngày qua không?
*
Có
Không
Không biết
7. Bạn đã bao giờ có kết quả xét nghiệm dương tính với COVID-19 hoặc đã từng có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói với bạn rằng bạn bị COVID-19 chưa?
*
Có
Không
Không biết
8. Bạn đã nhận được liệu pháp kháng thể thụ động (kháng thể đơn dòng hoặc huyết thanh dưỡng bệnh) để điều trị COVID-19 chưa? [lưu ý: kháng thể đơn dòng không bao gồm thuốc kháng sinh sẽ được kê đơn cho bạn và mua tại hiệu thuốc]
*
Có
Không
Không biết
9. Bạn có bị suy giảm hệ thống miễn dịch do nhiễm HIV hoặc ung thư hoặc bạn có dùng thuốc hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch không?
*
Có
Không
Không biết
10. Bạn bị rối loạn chảy máu hay bạn đang dùng thuốc làm loãng máu?
*
Có
Không
Không biết
11. Bạn đang mang thai hoặc đang cho con bú?
*
Có
Không
Không biết
Back
Next
Cho phép (đánh dấu vào từng ô bên dưới sau khi đọc và ký tên):
*
Tôi hiểu những lợi ích và rủi ro của vắc-xin COVID-19 như được mô tả trong Tờ Thông tin Cho phép Sử dụng Khẩn cấp (EUA) (www.betterhealthfw.com/forms), một bản sao của tôi đã được cung cấp cùng với Biểu mẫu Đồng ý này. Tôi đã có một cơ hội để hỏi những câu hỏi đã được giải đáp cho sự hài lòng của tôi. Tôi yêu cầu tiêm vắc-xin cho tôi hoặc cho người có tên ở trên, một trẻ vị thành niên mà tôi đại diện rằng tôi được ủy quyền ký vào Mẫu Đồng ý này.
Tôi hiểu rằng tại thời điểm này, vắc xin COVID-19 cần tiêm 2 liều cách nhau 21-28 ngày tùy theo nhà sản xuất. Nếu đây là liều vắc-xin COVID-19 đầu tiên của tôi, tôi dự định nhận liều thứ hai của cùng một loại vắc-xin phù hợp với khung thời gian được chỉ định trong Tờ thông tin để hoàn thành loạt tiêm chủng.
Tôi đồng ý ở lại khu vực quản lý vắc-xin trong mười lăm (15) phút hoặc lâu hơn nếu được chỉ định bởi người quản lý vắc-xin sau khi nhận vắc-xin của tôi để đảm bảo rằng không có phản ứng bất lợi tức thời nào xảy ra.
Tôi hiểu rằng tôi sẽ được chủng ngừa miễn phí.
Nếu bạn có bảo hiểm, vui lòng mang theo đơn thuốc và thẻ bảo hiểm y tế để đến hẹn tiêm vắc xin. Tôi ủy quyền cho nhà thuốc thay mặt tôi xuất hóa đơn bảo hiểm cho việc chủng ngừa - tôi hiểu rằng tôi sẽ không phải chịu bất kỳ chi phí nào.
Nếu không được bảo hiểm, bạn phải chọn hộp bên dưới để chứng thực rằng thông tin sau là đúng và chính xác:
Tôi không có bất kỳ bảo hiểm nào, bao gồm nhưng không giới hạn, Medicare, Medicaid, hoặc bất kỳ chương trình phúc lợi tư nhân hoặc chính phủ nào khác.
Đối với những bệnh nhân không có bảo hiểm, vui lòng chọn ít nhất một trong những thứ sau đây mà bạn sẽ mang theo khi đến cuộc hẹn. Điều này là cần thiết để được Chương trình COVID-19 của Cơ quan Quản lý Tài nguyên & Dịch vụ Y tế Hoa Kỳ thanh toán phí quản lý vắc-xin của bạn.
Số an sinh xã hội
Số nhận dạng tiểu bang và trạng thái phát hành
Số bằng lái xe và tình trạng cấp
Chữ ký của Người nhận Vắc xin & EUA / VIS (hoặc Chữ ký của Cha mẹ / Người giám hộ nếu Bệnh nhân
*
Ngày
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Pharmacist Name
Preview PDF
Submit
Should be Empty: