DECLARACIÓN Y ACUERDO DEL PACIENTE

Al firmar electrónicamente a continuación:

• Prometo que toda la información proporcionada a Lackey Clinic con el propósito de mi solicitud o recertificación de paciente es verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que esta información puede necesitar ser verificada y que retener información o dar información falsa me hará inelegible para recibir atención.

• Entiendo que, si mis ingresos cambian o si me aseguro, incluso a través de Medicaid o Medicare, debo notificar a la clínica de estos cambios de inmediato. Entiendo que cualquier falsificación o retención de información relacionada con los ingresos o el estado del seguro resultará en la suspensión o expulsión de la clínica.

• Entiendo que, si me convierto o sigo siendo un Paciente de Lackey Clinic, soy responsable de renovar mi estado de Paciente de Lackey Clinic. Entiendo que no podré recibir atención ni medicamentos si mi estado de Paciente de Lackey Clinic ha expirado.

• Entiendo que, si me convierto o sigo siendo un Paciente de Lackey Clinic, debo traer mi 1040 (declaraciones de impuestos) inmediatamente después de presentar la solicitud y no esperaré hasta mi próxima recertificación.

• Doy mi consentimiento para el tratamiento necesario, las pruebas de laboratorio, y las consultas recomendadas por mi equipo médico y / o dental según sea necesario para mi salud, si me convierto o sigo siendo un paciente de Lackey Clinic.

• Autorizo que mi información médica y financiera se comparta con otros proveedores de atención médica, compañías farmacéuticas y RXPartnership, incluyendo a las personas designadas, según sea necesario para fines de auditoría o tratamiento médico / dental si me convierto o sigo siendo un Paciente de Lackey Clinic.

• Entiendo que, si me convierto o sigo siendo un paciente médico de Lackey Clinic, se puede solicitar documentación adicional según sea necesario en el pedido de medicamentos.

• Autorizo a los trabajadores sociales del LMAP (Programa de asistencia con medicamentos de Lackey) a que se conviertan en mis defensores al ordenar medicamentos si me convierto o sigo siendo un Paciente médico de Lackey Clinic. Al hacerlo, les autorizo a firmar los formularios de solicitud y a volver a pedir medicamentos según sea necesario en mi nombre.

• Entiendo que, si me convierto o continúo siendo un Paciente Solo-Dental de Lackey Clinic, solo seré elegible para ser atendido por el Departamento de Odontología de Lackey Clinic. Entiendo que no soy elegible para los servicios médicos o medicamentos proporcionados por Lackey Clinic.

• Descargo de responsabilidad para pacientes elegibles para Medicaid: tenga en cuenta que debido a las restricciones que nos imponen otros proveedores de atención médica y compañías farmacéuticas, los pacientes que actualmente no tienen seguro médico pero que pueden ser elegibles para Medicaid pueden recibir servicios limitados. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a: atención especializada, cirugías y ciertos medicamentos.

• Descargo de responsabilidad para pacientes indocumentados: tenga en cuenta que, debido a las restricciones que nos imponen otros proveedores de atención médica y compañías farmacéuticas, los pacientes indocumentados pueden recibir servicios limitados. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a: atención especializada, cirugías y ciertos medicamentos.