entre Psychology for All, Inc. ("PFA") y el individuo nombrado en la página de firma ("Cliente" o "usted").
1. Servicios. PFA he establecido una red de practicantes licenciados de salud mental ("La Red") quienes han aceptado proporcionar servicios profesionales del cuidado de la salud mental limitados a individuos quienes soliciten asistencia de PFA y quienes sean aprobados para recibir asistencia de PFA. Como cliente de PFA, usted es elegible (a) a obtener una referencia para un practicante de salud mental quien es licenciado (cada uno, siendo "Proveedor") dentro de la Red y (b) a recibir hasta ocho sesiones de consejería de 45-60 minutos que serán conducidas dentro de seis meses de su primera sesión con un Proveedor sin costo y, si usted es recomendado por el Proveedor y aprobado por PFA, recibirá ocho sesiones de consejería de 45-60 minutos adicionales que serán conducidas dentro de 12 meses de su primera sesión con el Proveedor a $20 por sesión, que serán pagadas al Proveedor (los "Servicios"), sujeto a los términos y condiciones de este Acuerdo.
2. Derechos y responsabilidades del cliente.
Como cliente de PFA, used tiene el derecho a:
- Recibir los Servicios, a menos que anteriormente hayan sido terminados de acuerdo con el presente.
- Información sobre cualquier procedimiento, método de consejería, técnicas y posible duración de terapia.
- Participar en decisiones de tratamiento durante el periodo de su cuido.
- Ser tratado en todo momento con dignidad y respeto.
- Terminar su terapia en cualquier momento sin ninguna obligación moral, legal o financiera fuera de las que ya haya acumulado.
Usted acepta:
- Proveer información actualizada a PFA sobre su elegibilidad de participar en los programas de PFA.
- Proveer información que el Proveedor aplicable necesita para proveer su cuidado apropiado.
- Seguir los planes e instrucciones de cuidado recomendados por el Proveedor aplicable.
- Participar en procesos de tratamiento a través de un enfoque en problemas y el desarrollo de planes de tratamiento y metas que han sido mutuamente acordados.
- Asistir citas programadas.
- Cumplir con otras guías establecidas por PFA y/o el Proveedor.
Sí usted no cumple con cualquier requisito anteriormente mencionado, o si no llena los requisitos de elegibilidad de PFA en cualquier momento (tales requisitos están adjuntos a este contrato y pueden ser actualizados en cualquier momento por parte de PFA a su discreción absoluta), usted será inelegible para recibir los Servicios y PFA podrá terminar este Acuerdo con efecto inmediato.
3. Programaciones de citas, cancelaciones, y póliza de citas perdidas. Todas las citas deben ser programadas entre usted y el Proveedor aplicable. Si usted no puede asistir a una cita programada, usted debe dar aviso al Proveedor aplicable con por lo menos 24 horas de anticipación, aunque el Proveedor aplicable tiene derecho a requerir notificación con mas de 24 horas de anticipación. Si usted no cumple con esta obligación de aviso al Proveedor aplicable, la ausencia será considerada como una sesión de consejería usada. Si usted se ausenta a dos citas sin dar aviso con al menos 24 horas de anticipación al Proveedor aplicable, usted será inelegible para los Servicios y PFA puede terminar este Acuerdo con efecto inmediato.
4. Emergencias. Si usted tiene una emergencia clínica fuera de las horas de operaciones del Proveedor aplicable, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano a usted.
5. Terminación de servicios y acuerdo; Transferencia de expedientes. Usted puede terminar los Servicios por cualquier motivo. Al momento de terminación o conclusión de los Servicios, este Acuerdo se terminará automáticamente. Las Secciones 8 y 9 sobrevivirán cualquier terminación de este Acuerdo. Después de la terminación, si usted lo pide, PFA hará todo su esfuerzo para darle una referencia a otro proveedor. Usted puede peticionar que el Proveedor aplicable transfiera sus expedientes a un proveedor nuevo por una autorización firmada por usted para divulgar su información médica.
6. Privacidad y confidencialidad. Cada Proveedor está sujeto a leyes federales y estatales que protegen expedientes médicos y relacionados a la salud mental. El Proveedor aplicable le dará información sobre sus prácticas de privacidad e información, explicando cómo su información será recopilada, como será protegida, y como puede ser compartida. PFA no recibirá información sobre sus servicios, con las siguientes excepciones:(a) confirmación que ha asistido sus sesiones de consejería, con el fin de procesar pagos por dichas sesiones al Proveedor aplicable, y (b) cualquier información autorizada por usted a ser divulgada conforme a una autorización de divulgación de información médica.
7. Cargos.
| Consejería (45-60 Min.) (primeras 8 sesiones): |
$0.00 por sesión |
| Consejería (45-60 Min.) (siguientes 8 sesiones, si aprobadas): |
$20.00 por sesión (a ser pagado por usted directamente al Proveedor aplicable) |
8. Indemnización: Función de PFA. La función de PFA bajo este Acuerdo es mantener una red de profesionales de salud mental y a reembolsar el Proveedor aplicable por Servicios proveídos bajo este Acuerdo. Todos los proveedores en la red de PFA son contratistas independientes. Usted acepta indemnizar y liberar de toda responsabilidad a PFA, sus empleados, oficiales, fideicomisarios, afiliados, agentes y representantes de y en contra de cualquier pérdida, costo, daños, y gastos (incluyendo, sin limitación, cargos y gastos de abogados) que se presente o relacione de cualquier manera a los Servicios o este Acuerdo.
9. Arbitraje, ley gobernante. Cualquier controversia o reclamo procedente de, o relacionado con este Acuerdo, o incumplimiento del mismo, deberá ser resuelto por arbitraje administrado por la American Arbitration Association (la Asociación Americana de Arbitraje) conforme a sus Rules of Commercial Arbitration (Reglas de Arbitraje Comercial). Las leyes del Estado de Carolina del Norte serán aplicadas en procedimientos de arbitraje sin tener en cuenta principios de conflicto de leyes. La vista de arbitraje debe ser dentro del Condado Mecklenburg, Carolina del Norte ante un único árbitro. El juicio de recompensa rendida por el árbitro podrá ser sometido a la corte que tenga la jurisdicción del mismo.
10. Discriminación. PFA no discrimina basado en edad, sexo, identidad de género, raza, etnia, cultura, origen nacional, religión, orientación sexual, incapacidad, o idioma.
11. Acuerdo de Cliente. Usted ha leído y entiende este Acuerdo. Usted está de acuerdo con los términos y condiciones aquí presentados. Usted reconoce que puede pedir una copia de este Acuerdo gratuitamente.