• Información del paciente

    Para una familia de 1 a 4 niños
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    • Autorización para tratamiento médico 
    • Por la presente doy mi consentimiento para los exámenes, tratamientos y procedimientos (incluidos los tratamientos de emergencia) que nuestros médicos, sus asociados o el personal puedan considerar necesarios.
    • Autorizo ​​al personal de RDV Sportsplex Pediatrics a comunicarse con las siguientes personas por teléfono para entregar los resultados de las pruebas,recopilar información adicional o autorizar la atención en el siguiente orden: (Nota: ambos padres / tutores generalmente se enumeran primero, seguidos de cualquier otra persona, si corresponde).
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    • En mi ausencia, autorizo ​​a las siguientes personas a acompañar a mi hijo a la oficina de RDV Sportsplex Pediatrics, buscar atención médica y autorizar el tratamiento.
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    • Autorización para divulgar información médica confidencial 
    • Autorizo ​​a RDV SPORTSPLEX PEDIATRICS a obtener / divulgar el expediente médico completo de mi (s) hijo (s).
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    • Acuerdo de políticas de oficina / políticas financieras 
    • Estas son todas nuestras políticas financieras y de oficina. Lea atentamente y conserve esta copia para sus registros. Como garante del paciente, usted comprende y acepta lo siguiente:
    • Usted autoriza la atención y el tratamiento por parte de RDV Sportsplex Pediatrics (también conocido como Pro Star Pediatrics, PA) y la divulgación de toda la información a los proveedores de seguros y terceros y les indica que nos remitan los pagos directamente. El garante o la persona autorizada que acompaña al niño debe pagar en el momento de los servicios prestados. Esto incluye cualquier caso de divorcio o custodia, independientemente de quién indique el decreto o los documentos de custodia que realiza el pago. El pago puede incluir copagos y / o coseguros, servicios para pacientes no asegurados y saldos adeudados (más de 30 días). Si no se paga un copago en el momento del servicio, se cobrará una tarifa de $ 5.00 a la cuenta. Todos los cheques devueltos por fondos insuficientes, cuentas cerradas o cualquier otra razón estarán sujetos a un cargo por servicio de $ 25.00. El monto del cheque y el cargo por servicio deben pagarse en su totalidad dentro de los cinco días hábiles en efectivo, tarjeta de crédito o fondos certificados. A partir de entonces, ya no se aceptarán cheques por los servicios prestados. Solicitamos una tarjeta de seguro vigente y verificamos la elegibilidad para cada visita. Sin embargo, usted es responsable de conocer la cobertura y los beneficios de su seguro, incluidas las visitas de control y las vacunas. Como cortesía, las reclamaciones se facturan a su compañía de seguros y se les concede 60 días para realizar el pago. Todos los saldos no pagados por la compañía de seguros después de 60 días a partir de la fecha del servicio se convierten en su responsabilidad, y también es su responsabilidad hacer un seguimiento con ellos. Estaremos encantados de reembolsarle los pagos que haya realizado después de que su compañía de seguros haya pagado en su totalidad. Si tiene algún cambio en la información de su seguro y no nos notifica, RDV Sportsplex Pediatrics no será responsable de presentar denegaciones a tiempo si no recibimos la información correcta del seguro antes o en el momento de los servicios prestados. Si tiene un recién nacido, le daremos hasta dos semanas a partir de la fecha de nacimiento para proporcionar un comprobante de cobertura. Si no puede hacerlo después de dos semanas, será responsable de los saldos acumulados anteriormente y tendrá que pagar de su bolsillo hasta que se proporcione un comprobante de cobertura. La prueba de cobertura incluye una carta de la compañía de seguros, una copia impresa de una tarjeta de seguro con el nombre de su hijo o una tarjeta temporal con el nombre de su hijo impreso desde el sitio web de la compañía de seguros. Ya no aceptaremos la tarjeta de seguro de los padres como prueba de cobertura. Si no podemos verificar su seguro en el momento de su cita, puede pagar de su bolsillo la visita o reprogramarla para otro día. Los pacientes que paguen por cuenta propia que se hayan establecido previamente con la práctica recibirán un descuento del 25% del examen si no hay saldos pendientes y el pago se realiza en su totalidad en el momento del servicio. Si su cuenta se refiere a cobros, usted será responsable de todos los honorarios de abogados y gastos de cobranza. Se cobrará un cargo mensual por mora de hasta el 10% del saldo total a las cuentas vencidas durante 90 días. En cada chequeo de rutina, recibirá una copia del registro de vacunas y el formulario físico de su hijo, y cualquier formulario adicional que traiga con usted (como formularios físicos para deportes, formularios WIC, formularios de administración de medicamentos escolares, formularios FMLA, etc.) sin cargo. cargo. Si solicita estos formularios o cualquier otro formulario en cualquier otro momento, estarán listos en 3 días hábiles sin cargo. Para acomodar a los pacientes que necesitan formularios para el siguiente día hábil, hay una tarifa de conveniencia de $ 25.00 para solicitudes urgentes.

       

      Bajo ninguna circunstancia se interrumpirá a los médicos para que no vean a los pacientes durante el horario comercial para firmar ningún formulario. Si elige desviarse del programa de vacunación recomendado y dividir las vacunas en diferentes visitas, habrá un cargo adicional por la visita de la enfermera. Las compañías de seguros solo permiten visitas de rutina a ciertos intervalos y no cubren la administración de estas vacunas en una cita separada. Usted será responsable de este cargo y deberá pagarlo en el momento en que se presten los servicios. Le pedimos que llegue 15 minutos antes de la hora de su cita. Esto es para asegurar el tiempo adecuado para registrarse y atender cualquier problema de facturación o seguro que pueda surgir antes de la hora de su cita; de lo contrario, puede perder su espacio y tener que reprogramarlo para la próxima cita disponible u otro día. Si llega más de 10 minutos tarde a su cita y es una visita por enfermedad, se le reprogramará para la próxima cita disponible; Si no quedan espacios para citas para el día, tendrá que esperar a que lo atiendan entre pacientes. Si llega más de 15 minutos tarde a su cita y es una visita de rutina, deberá reprogramarla para otro día. Se agradece enormemente llamar con anticipación cuando va a llegar tarde, ya que podemos informarle con anticipación si necesita reprogramar. Se agradece un aviso de 24 horas para citas canceladas. Se aplicará un cargo de $ 25.00 a la cuenta si hay más de dos citas perdidas sin notificación. Su familia estará sujeta a despido si hay una cantidad excesiva de ausencias. Las solicitudes de registros médicos completos tendrán un cargo de $ 10.00 si se recogen o un cargo de $ 15.00 si se envían por correo. Todos los registros se entregarán en un CD en formato PDF. Puede solicitar una copia de cortesía sin cargo que solo incluirá el último examen físico, el registro de vacunas, la tabla de crecimiento y la lista de problemas. Todas las solicitudes de registros médicos pueden demorar hasta 10 días hábiles. Las solicitudes de reabastecimiento de medicamentos requieren hasta 3 días hábiles para completarse. Si su hijo no está al día con sus exámenes físicos, es posible que se requiera una cita antes de que se permita un reabastecimiento. Si tiene una pregunta médica que no puede esperar hasta el horario normal de oficina, habrá un cargo de $ 15 por hablar con una enfermera a través del servicio de contestador de Telecare. Esto no se facturará a su compañía de seguros y se deberá pagar la próxima vez que se presten los servicios o en su próximo estado de cuenta, lo que ocurra primero. No recibimos ningún ingreso cobrando a nuestros pacientes por este servicio; este es un cargo en el que se incurre directamente del programa Telecare. De acuerdo con las regulaciones del seguro, un examen preventivo anual no es lo mismo que una visita al consultorio y no incluye una discusión sobre nuevos problemas médicos ni la evaluación de ninguna condición médica crónica. En caso de que sea necesario realizar ambos servicios en la misma visita, se le puede cobrar una visita al consultorio además del examen preventivo. Su compañía de seguros puede cobrarle un copago, coseguro o deducible, según su plan.

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    • Historial del paciente 
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    • Formulario de reconocimiento de notificación de prácticas de privacidad 
    • El Aviso de prácticas de privacidad de RDV Sportsplex Pediatrics (también conocido como Pro Star Pediatrics, PA) proporciona información sobre cómopodemos usar y divulgar información médica protegida sobre usted. Tiene derecho a revisar nuestro Aviso antes firmando este formulario. Según lo dispuesto en nuestro Aviso, los términos de nuestro Aviso pueden cambiar. Si cambiamos nuestro Aviso, puede obtenga una copia revisada comunicándose con nuestra oficina o visitando nuestro sitio web en www.rdvpediatrics.com. Tiene derecho a solicitar que restrinjamos cómo se utiliza o divulga la información médica protegida sobre usted para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, estamos obligado por nuestro acuerdo. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que usemos y divulguemos su información médica protegida para su tratamiento, pagos y operaciones de atención médica como se describe en nuestro Aviso. Tiene derecho a revocar este consentimiento, por escrito, excepto cuando ya hayamos hecho divulgaciones basándonos en su consentimiento previo. Beginning December 1, 2013, RDV Sportsplex Pediatrics will be sharing our office space with Women’s & Maternity Care Specialists. Their staff will not have access to our electronic or physical medical records system. We ensure that your protected health information will remain private and will not be shared with Women’s & Maternity Care Specialists unless specifically authorized by you. My signature below indicates that I have been given the opportunity to review a current copy of RDV Sportsplex Pediatrics "Notice of Privacy Practices," and have received notice of shared office space by Women’s & Maternity Care Specialists.
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