Tipo de Solicitud
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Nueva Licencia
Renovación de Licencia
Para renovación favor de introducir su #ID de paciente:
Nombre
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Nombre
Apellidos
Fecha de Naciniento
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-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Email
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ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
Dirección Física
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Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
País
Código Postal
Seguro Social (completo)
*
Peso
*
Estatura
*
Color de Ojos
¿Cuál o cuáles son sus condiciones médicas?
*
¿Está usted tomando medicamentos? Si la respuesta es “si”, menciona cuáles:
*
¿Toma usted bebidas alcohólicas?
*
Si
No
¿Usted fuma?
*
Si
No
¿Padece usted de alguna alergia?
*
Si
No
Si su respuesta a la pregunta anterior fue “si”, identifique:
Dispensario seleccionado
*
Clínica Mía Premium Cannabis
Reconozco que CMPC no es una entidad gestora de licencias ni está autorizada a expedir licencias por lo que no garantiza la expedición de las mismas ni la rapidez en la tramitación de la licencia. Reconozco que la facultad para expedir las mismas recae exclusivamente en el Departamento de Salud. Reconozco que cualquier cantidad de dinero pagada por mí para la solicitud y/o tramitación de la licencia NO es reembolsable bajo ningún concepto o circunstancia.
*
Si
No
Autorizo a Clínica Mía LLC y a sus funcionarios a realizar las labores de gestoría y a radicar documentos necesarios para la solicitud de la licencia de Cannabis Medicinal con el Departamento de Salud.
*
Si
No
Foto para Licencia
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Voucher Expirado (renovación)
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