Autorizo que los beneficios de mi seguro se paguen directamente al médico y acepto ser responsable financieramente de todos los cargos incurridos. Por la presente doy mi consentimiento para la divulgación y la divulgación de mis registros médicos para permitir o facilitar la recopilación, verificación o liquidación de mi cuenta por cualquier monto adeudado por mí o por cualquier tercero pagador, HMO u otro plan de beneficios de salud. Este consentimiento se aplica a Altmed o cualquiera de sus afiliados. Estoy de acuerdo en pagar por el servicio prestado a mí o al paciente mencionado anteriormente en el momento de los servicios o del primer estado de cuenta enviado por Altmed. Prometo pagar mi cuenta a su vencimiento y si esta cuenta se vuelve morosa y el cobro se vuelve necesario, el abajo firmante acepta ser responsable de los honorarios del abogado de treinta y tres y un tercio por ciento (33 1/3%), intereses al dieciocho por ciento (18 %) anual a partir de la última fecha de pago y todas y cada una de las costas judiciales aplicables. Además, acepto pagar cualquier tarifa razonable por las citas perdidas de las cuales no notifiqué al consultorio médico al menos 24 horas antes de su cita.
En el caso de que se devuelva un cheque por falta de fondos, usted es responsable de los cargos por devolución de $ 35.00. Yo {nombre}, como la parte financieramente responsable del paciente mencionado anteriormente, acepto las declaraciones antes mencionadas y autorizo el pago de beneficios médicos a Altmed por los servicios prestados