Instrucciones para completar el Formulario IHS 810
AUTORIZACIÓN DE USO o DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
1. Imprima legiblemente en todos los campos con tinta oscura permanente.
2. Sección I, escriba su nombre o el nombre del paciente cuya información se divulgará.
3. Sección II, imprima el nombre y la dirección de la instalación que divulga la información. Además, proporcione el nombre de la persona, instalación y dirección que recibirá la información.
4. En la Sección III, indique la razón por la cual se necesita la información, por ejemplo, reclamo por discapacidad, atención médica continua, proyectos legales, relacionados con la investigación, etc.
5. Sección IV, marque la casilla correspondiente según corresponda.
a. Solo información relacionada con: especificar diagnósticos, lesiones, operaciones, terapias especiales, etc.
b. Solo el período de eventos desde: especifique el rango de fechas, por ejemplo, 1 de enero de 2002 hasta el 1 de febrero de 2002.
c. Otro (especificar) - por ejemplo, CHS, facturación, salud del empleado.
d. Registro completo: registro completo que incluye, si está autorizado, la información confidencial (referencia de tratamiento de abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual, tratamiento relacionado con el VIH / SIDA y salud mental que no sean notas de psicoterapia).
e. PARA PUBLICAR INFORMACIÓN SENSIBLE RELATIVA AL TRATAMIENTO / REFERENCIA POR ABUSO DE ALCOHOLIDRUGAS, TRATAMIENTO RELACIONADO CON VIH / SIDA, ENFERMEDADES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE, SALUD MENTAL (EXCEPTO LAS NOTAS DE PSICOTERAPIA), LA CAJA O CAJA APROPIADA POR EL PAQUETE.
f. Notas de psicoterapia SOLAMENTE - PARA AUTORIZAR EL USO O DIVULGACIÓN DE NOTAS DE PSICOTERAPIA, SOLO ESTA CAJA DEBE SER COMPROBADA EN ESTE FORMULARIO. LAS AUTORIZACIONES PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE OTRA INFORMACIÓN DE REGISTRO DE SALUD NO SE PUEDEN REALIZAR EN CONJUNTO CON LAS AUTORIZACIONES RELACIONADAS CON LAS NOTAS DE PSICOTERAPIA.
SI ESTA CAJA ESTÁ COMPROBADA CON OTRAS CAJAS, SE REQUERIRÁ OTRA AUTORIZACIÓN PARA AUTORIZAR SOLO EL USO O DIVULGACIÓN DE LAS NOTAS DE PSICOTERAPIA.
Las notas de psicoterapia a menudo se denominan notas de proceso, distinguibles de las notas de progreso en la historia clínica. Estas notas capturan las impresiones del terapeuta sobre el paciente, contienen detalles de la conversación de psicoterapia que se considera inapropiada para el registro médico y el proveedor las utiliza para futuras sesiones. Estas notas a menudo se mantienen separadas para limitar el acceso porque contienen información confidencial relevante para nadie más que el proveedor tratante.
6. Sección V, si se desea una fecha de vencimiento diferente, especifique una nueva fecha.
7. Sección V, Firme (o marque) y fecha.
8. Se le entregará una copia del formulario IHS-810 completo.