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  • Español

  • Solicitud del Programa Extraescolar

  • Por favor, lea toda la solicitud y complete todos las secciones obligatorias. No se aceptarán solicitudes incompletas. Usted puede cargar los documentos requeridos (boleta de calificaciones más reciente, examen físico más reciente, registro de vacunación) directamente a este formulario usando los botones naranjas que dice "Cargar un Archivo". También los documentos se pueden dejar o enviar por correo directamente a LifeWise StL.


    Attn (a la atención de): Emma Patterson at LifeWise StL

    1321 S. 11th Street

    St. Louis, MO 63104

     

    Si usted tiene algunas preguntas, puede contactarse a Emma Patterson, emmapatterson@lifewisestl.org.

     

    • Información del Niño  
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      Pick a Date
    • Historia Escolar  

    • Escuela: *
      Grado: *

    • LifeWise StL ofrece apoyo terapéutico/conductual a través de terapia individual y grupos de habilidades socioemocionales. Si usted está interesado en la posibilidad de terapia individual para su niño (de quien usted está sirviendo como tutor legal), consulte a la sección de Autorizaciones-Observaciones/Referencia a continuación para inscribirse.

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    • HISTORIA MÉDICAL  
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    • Si su niño(a) tiene asma o alergias alimentarias, necesitamos un inhalador y/o epipen disponible(s) antes de que su niño pueda comenzar el programa. El plan de acción debe presentarse.

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    • INFORMACIÓN DE LA CABEZA DE LA FAMILIA - PADRE/MADRE/TUTOR(A) LEGAL PRIMARIO/A  
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    • INFORMACIÓN DE OTRO/A PADRE/MADRE/TUTOR(A) LEGAL - CONTACTO SECUNDARIO  
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    • INFORMACIÓN DE LA CASA  

    • Esta información es muy útil para nuestro financiamiento en el futuro. Esta información no va a afectar los servicios ofrecidos. 


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    • AUTORIZACIONES  
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    • AUTHORIZATION FOR EMERGENCY MEDICAL CARE  

    • ENTIENDO QUE SERÉ NOTIFICADO INMEDIATAMENTE EN CASO DE UNA EMERGENCIA CON MI NIÑO, Y YO HARÉ LOS AREEGLOS NECESARIOS PARA EL CUIDADO MÉDICO DE MI NIÑO CON EL DOCTOR U HOSPITAL DE MI PREFERENCIA. 

      SI NO USTEDES NO PUEDEN PONERSE EN CONTACTO CONMIGO PARA HACER LOS ARREGLOS NECESARIOS O EN UNA EMERGENCIA CRÍTICA QUE REQUIERE ATENCIÓN MÉDICA, YO AUTORIZO A LIFEWISE STL DE CONTACTAR CON LOS SIGUIENTES: 

       

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    • RECONOCIMENTO  

    • A. YO RECIBÍ UNA COPIA DE LAS POLITICAS DE LIFEWISE STL QUE
      PERTENECEN A LA ADMISIÓN, EL CUIDADO, Y EL PERMISO PARA RETIRARSE DE LOS NIÑOS.
       

    • B. ME HAN INFORMADO DE QUE UNA COPIA DE LAS REGLAS DE LICENCIA PARA HOGARES DE CUIDADO DE NIÑOS O LAS REGLAS DE LICENCIA PARA HOGARES DE CUIDADO INFANTIL Y CENTROS ESTÁ DISPONIBLE EN ESTE CENTRO PARA REVISIÓN.

    • C. EL PROVEEDOR Y YO TENEMOS UN ACUERDO DE MANTENER COMUNICACIÓN SOBRE LA CONDUCTA Y LAS NECESIDADES DE MI NIÑO.

    • D. CUANDO MI NIÑO ESTÁ ENFERMO ENTIENDO QUE, EL/ELLA NO SERA ACEPTADO EN EL PROGRAMA.

    • E. ENTIENDO QUE ANTES DEL PRIMER DÍA DE LA ASISTENCIA DE MI NIÑO DEL PROGRAMA, TENGO QUE DAR PRUEBA DE SUS VACUNAS ACTUALIZADAS O UNA EXENCION DE VACUNAS.

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    • INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA/DE SALIDA  

    • Información de Contacto de Emergencia/Salida (Por favor incluirse a sí mismo):

      *Personas autorizadas/indicadas necesitan tener 18 años o más

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    • FIRMA FINAL  
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