*CCS NO incluirá los números de teléfono personales y correos electrónicos de niños/ menores como forma principal de contacto.*

*CCS seguirá el acuerdo de crianza de custodia legal. Si ambos padres comparten la custodia y toman decisiones médicas, entonces ambos padres deben estar de acuerdo con el tratamiento. CCS puede solicitará a los tutores legales una prueba de la documentación para comprobar la custodia.

El proveedor de CCS será asignado al joven/familia en función del idioma principal de los padres.

**CCS tiene un "Portal de Paciente" (Patient Portal) para acceder su portal virtual, se requiere un correo electrónico. Tenga en cuenta que los padres que buscan servicios en CCS y / o tienen otros hijos que buscan servicios en CCS, se requiere una dirección de correo electrónico diferente para cada portal.

Yo, {1Nombre}, el padre/madre/tutor legal de (nombre de niño/ joven) {nombre187} (fecha de nacimiento {fechaDe184}) certifico que la información declarada anteriormente es cierta y precisa, a mi leal saber y entender. Yo autorizo a Compass Counseling Services, LLC (CCS), a facturar a mí, o mi compañía de seguro de salud/médico, o a mi representante por todos los servicios que recibo. Además, yo autorizo a mi compañía de seguro médico o a su representante a realizar el pago directo de los beneficios a CCS o a sus proveedores bajo los términos y condiciones de mi contrato de atención médica. Es mi responsabilidad entender mi cobertura, incluyendo entender los copagos, coaseguros y deducibles. Esto también incluye comprender qué servicios están cubiertos o no. También es mi responsabilidad informar a CCS si hay un cambio en mi seguro o cobertura.

Yo entiendo que soy responsable en última instancia del pago de todos los servicios. Acepto que los padres, tutores o representantes personales son responsables de todos los honorarios y servicios prestados para el tratamiento de un menor/niño. Yo seré responsable de cualquier cuidado que se me brinde, o del cliente de quien soy legalmente responsable, incluso cuando no esté cubierto por la compañía de seguros. Acepto todos los pagos, incluidos los copagos, los coaseguros, la recolección de muestras y los deducibles. Entiendo que presentar una reclamación ante mi compañía de seguros no me exime de mi responsabilidad por el pago de todos los cargos.

Además, autorizo al personal apropiado de CCS a llenar todos y cada uno de los documentos necesarios o reclamos electrónicos requeridos por mi compañía de seguros o compañía de cuidado administrado, incluyendo, pero no limitado a: planes de tratamiento, formularios de reclamo de seguro e información sobre la terminación de atención. Afirmo que he leído, entiendo y acepto las autorizaciones indicadas anteriormente.

Esto es una autorización para que Compass Counseling Services, LLC (CCS) pueda divulgar, obtener y/o intercambiar información protegida de su salud mental con su médico primario para los propósitos de coordinar cuidado médico y tratamiento. Al firmar este formulario, la información confidencial psicológica y psiquiátrica puede ser divulgada y/o discutida con las personas o agencias identificadas a continuación a menos que se indique por exclusiones o limitaciones. Este formulario se firma voluntariamente y puede ser revocado en cualquier momento. Todas las divulgaciones realizadas de conformidad con este formulario son válidas siempre y cuando se hayan realizado antes de la fecha de revocación.

Tipo de Información que se Divulga:

Esta autorización no representa una solicitud completa de acceso a registros médicos. Para que un médico de atención primaria acceda al registro completo, deberá completarse una autorización por separado.

Yo certifico que mi información de salud está siendo revelada a petición mía o a petición de mi representante personal. Entiendo que el tratamiento, el pago, la inscripción en un plan de salud o la elegibilidad para los beneficios no dependen de mi firma de esta autorización. Al firmar a continuación, reconozco que he leído y entiendo este documento y que he dado voluntariamente a CCS/mi proveedor la autorización para divulgar mis registros. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando una notificación por escrito a mi proveedor. Sin embargo, la revocación no tendrá ningún efecto en ninguna acción tomada antes de la fecha en que se reciba mi revocación. Entiendo que mi información puede ser redistribuida por la persona u organización autorizada que recibe la información, y en ese momento, la información ya no puede estar protegida bajo los términos de este acuerdo. También, yo soy consciente de que la utilización de mi salud y o mis registros de salud mental para fines legales se dejan en manos de la interpretación de los representantes legales y pueden o no ser beneficiosos para mi caso legal. Esta autorización expirará un año después de la fecha firmada a menos que se revoque por escrito.

Mi firma a continuación representa que entiendo que este formulario es válido por un año a partir de la fecha de firma y puede ser revocado por mí (o mi representante legal) en cualquier momento por escrito a CCS. También entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, pago por servicios o elegibilidad para beneficios. Además, entiendo que se necesita una autorización por separado si quiero darle a alguien acceso completo a mi registro de salud.

Esta página es un Acuse de Recibo del Manual del Cliente que describe las expectativas, políticas y prácticas con respecto a los servicios de CCS. El Manual del Cliente se da para que usted lo pueda leer y guardar. El Manual del Cliente incluye, pero no se limita a: derechos y responsabilidades del cliente/paciente, proceso de servicios de tratamiento, riesgos y beneficios del tratamiento de salud mental, pólizas de privacidad, opciones de tratamiento y necesidad médica, póliza de detección de drogas en orina (UDS), honorarios y costos de servicio, menores de edad y temas de custodia, temas de salud y seguridad, recursos de emergencia y crisis. Por favor complete y firme esta página para confirmar que usted ha recibido una copia del Manual del Cliente antes del inicio del tratamiento.

Sus iniciales a continuación indican su comprensión y aceptación de estas pólizas y prácticas escritas aquí y en el Manual del Cliente. 

Por favor, escriba sus iniciales en las líneas para mostrar su acuerdo y comprensión