Yo, {1Nombre}, el padre/madre/tutor legal de (nombre de niño/ joven) {nombre187} (fecha de nacimiento {fechaDe184}) certifico que la información declarada anteriormente es cierta y precisa, a mi leal saber y entender. Yo autorizo a Compass Counseling Services, LLC (CCS), a facturar a mí, o mi compañía de seguro de salud/médico, o a mi representante por todos los servicios que recibo. Además, yo autorizo a mi compañía de seguro médico o a su representante a realizar el pago directo de los beneficios a CCS o a sus proveedores bajo los términos y condiciones de mi contrato de atención médica. Es mi responsabilidad entender mi cobertura, incluyendo entender los copagos, coaseguros y deducibles. Esto también incluye comprender qué servicios están cubiertos o no. También es mi responsabilidad informar a CCS si hay un cambio en mi seguro o cobertura.
Yo entiendo que soy responsable en última instancia del pago de todos los servicios. Acepto que los padres, tutores o representantes personales son responsables de todos los honorarios y servicios prestados para el tratamiento de un menor/niño. Yo seré responsable de cualquier cuidado que se me brinde, o del cliente de quien soy legalmente responsable, incluso cuando no esté cubierto por la compañía de seguros. Acepto todos los pagos, incluidos los copagos, los coaseguros, la recolección de muestras y los deducibles. Entiendo que presentar una reclamación ante mi compañía de seguros no me exime de mi responsabilidad por el pago de todos los cargos.
Además, autorizo al personal apropiado de CCS a llenar todos y cada uno de los documentos necesarios o reclamos electrónicos requeridos por mi compañía de seguros o compañía de cuidado administrado, incluyendo, pero no limitado a: planes de tratamiento, formularios de reclamo de seguro e información sobre la terminación de atención. Afirmo que he leído, entiendo y acepto las autorizaciones indicadas anteriormente.