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ANTES DE QUE EMPIECES
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En este proceso, se le pedirá que proporcione 1) una foto de sus tarjetas de la aseguranza y 2) una forma válida de identificación . Una vez que los tenga listos, haga clic en siguiente.
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¿Hay algo que le moleste o alguna preocupación particular que tenga?
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Información General
Nombre del Paciente
Primer Nombre
Apellido
Nombre de Preferencia
Roberto o "Beto"
Es el paciente menor de 18 años?
Si
No
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha (Mes-Dia-Año)
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono Móvil
Usaremos este número telefónico para recordatorios de sus citas.
Teléfono de casa
Dirección
Dirección
Dirección Linea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de Seguro Social
Puede esperar para compartir esta información hasta el momento de su cita.
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Información de Facturación
Persona responsable de su cuenta:
Primer Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento del partido responsable:
-
Month
-
Day
Year
Fecha (Mes-Dia-Año)
Número telefónico del partido responsable:
Políticas Financieras:
Si no pago todo el saldo nuevo dentro de los 25 días posteriores a la fecha de facturación mensual, se agregará un cargo por servicio a la cuenta para el período de facturación mensual actual. El cargo por servicio será una tasa periódica de 1.5% por mes (o un cargo mínimo de $ 3.00 por un saldo inferior a $ 200.00) que es unatasa de porcentaje anual del 18% aplicada al saldo del último mes. En el caso de incumplimiento de pago, prometo pagar cualquier interés legal sobre el saldo adeudado, junto con los costos de cobro y los honorarios razonables de los abogados incurridos para efectuar el cobro de esta cuenta o futuras cuentas pendientes.
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Tiene usted Seguro Dental?
Si
No
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Informació de Seguro Dental
Compañía de Seguro Dental:
Nombre del Subscriptor primario:
Could be different from the patient.
Fecha de Nacimiento del Subscriptor primario:
-
Month
-
Day
Year
(Mes-Día-Año)
Identificación del Subscriptor primario:
Tarjeta de Seguro desde el frente
Haga Clic Aquí Para Tomar Una Foto
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Cancel
of
Tarjeta de Seguro desde Atrás:
Haga Clic Aquí Para Tomar Una Foto
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Cancel
of
Lugar de empleo:
Company's Benefits Administrator:
PERMISO PARA PRESENTAR RECLAMOS DE SEGURO:
Al proporcionar la información anterior, por la presente autorizo el pago directamente a la oficina dental de los beneficios de seguro grupales que de otra manera me serían pagaderos. Por la presente autorizo a la Oficina Dental para administrar dichos medicamentos y realizar los procedimientos diagnósticos, fotográficos y terapéuticos que sean necesarios para el cuidado dental adecuado. La información en esta página y las historias dentales / médicas son correctas a mi leal saber y entender. Otorgo el derecho al dentista a divulgar mis historiales dentales / médicos y otra información sobre mi tratamiento dental a terceros pagadores y / u otros profesionales de la salud.
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Amamos A Los Pacientes Que No Tienen Aseguranza
¡NUESTRA MEMBRESÍA PODRÍA SER PERFECTA PARA USTED!
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Historia Medica
Nombre de Paciente
*
Primer Nombre
Apellido
¿Cuál es su estimación de su salud?
*
Excelente
Buena
Justa
Pobre
Examen físico más reciente:
*
Nombre del médico y su especialidad
¿TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ una reacción alérgica a
*
Ninguno
Aspirina, Ibuprofeno, Acetaminofe
Penicilina
Erythromycina
Tetracycline
Codeina
Anestesia Local
Flúor
Metales (oro, acero inoxidable)
Latex
Otros
Enumere cualquier otra alergia que pueda tener:
*
HAGA CLIC AQUÍ SI NECESITA MEDICAMENTOS PREVIOS ANTES DE SU CITA
Si necesita premedicación para su primera visita, comuníquese con su médico de atención primaria para cumplir con esta solicitud. Una vez que sea un paciente registrado, podremos cumplir con esta solicitud en el futuro.
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Medical History, Part 2
Alguna razón para previas hospitalizaciones por enfermedades o daños?
*
USTED TIENE o HA TENIDO cualquiera de los siguientes?
*
Problemas Cardiacos
Soplo cardiaco
Reumatismo
Escarlatina
Presión Arterial Alta
Presión Arterial Bajastronce
Hipoglucemia
Derrame Cerebral
Protesis Artificiales (ie, valvula cardiaca, o articulaciones
Anemia, u otro desorden sanguíneo
Sangrado prolongado por pequeñas cortadas
Enfisema
Tuberculosis
Asma
Problemas de respiración o para dormir
Apnea del sueño
Enfermedades de riñón
Enfermedades de hígado
Ictericia
Enfermedad de tiroides o paratiroides
Deficiencia Hormonal
Colesterol Alto
Diabetes
úlcera estomacal o duodenal
Desórdenes digestivos (ie, reflujo gáastrico)
Osteoporosis/osteopenia (ie, tomando bisfofonatos)
Artritis
Glaucoma
Lentes de contacto / Lentes
Lesiones de cabeza o cuello
Epilepsia, convulsiones
Problemas neurológicos
Infecciones virales y herpes labial
cualquier bulto o hinchazón en la boca
Urticaria, erupción cutánea, fiebre del heno
Enfermedades venéreas
HIV / SIDA
Hepatitis
Tumor, crecimiento anormal
Radioterapia
Quimioterapia
Problemas emocionales
Tratamiento psiquiatrico
Medicamentos antidepresivos
Alcoholismo / Drogadicción
Ninguno
Por favor seleccione si usted está:
*
actualmente siendo tratado para alguna enfermedad
al tanto de cambios en su salud general
tomando medicación para manejo del peso (ie, fen-phen)
tomando suplementos dietéticos
cansado o fatigado frecuentemente
subjeto a migrañas frequentes
fumó
fumador
considerado una persona susceptible
frecuentemente infeliz o depresivo
MUJER - tomando pastilas anticonceptivas
MUJER- embarazada
HOMBRE - desórdenes en la próstata
Ninguno
Por favor enlistar todas las medicaciones, suplementos, y/o vitaminas que este tomando por los últimos dos años:
*
Su farmacia preferida y dónde
*
Ejemplo: CVS en 71st y Yale
Por favor describir cualquier tratamiento médico actual, cirugía o cualquier otro tratamiento que posiblemente pueda afectar tratamientos dentales:
*
POR FAVOR INFORMARNOS EN EL FUTURO DE CUALQUIER CAMBIO EN SU HISTORIA MEDICA O MEDICACIONES QUE ESTE TOMANDO.
Firma
*
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Siguiete
SOLICITUD DE REGISTROS
(Opcional) Click Aquí para empezar con el proceso de transferencia de registros dentales
Por favor contactar a su dentista anterior:
La mayoría de las clínicas requiere que usted inicialmente realice la transferencia de sus registros dentales. Por favor contactar su clínica previa y solicitar radiografías y notas clínicas para ser enviadas a info@yourtulsadentist.com
Queridos Pacientes con Seguro Dental:
Por favor estar al tanto de que su seguro dental NO ES PROBABLE QUE INFORME a una clínica nueva de sus frecuencias de seguro dental y servicios duplicados puede que no sean cubiertos. Por favor contactar a su compañía de seguros para asegurarse que servicios duplicados sean cubiertos.
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Términos, políticas y condiciones, Página 1 de 3
Políticas financieras y de citas
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NOTICIA DE PRACTICAS PRIVADAS
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
He leído y acepto todos los términos, políticas y condiciones.
*
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Identificación Válida del Partido Responsable
*
Haga Clic Aquí Para Tomar Una Foto
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