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Si no pago todo el saldo nuevo dentro de los 25 días posteriores a la fecha de facturación mensual, se agregará un cargo por servicio a la cuenta para el período de facturación mensual actual. El cargo por servicio será una tasa periódica de 1.5% por mes (o un cargo mínimo de $ 3.00 por un saldo inferior a $ 200.00) que es unatasa de porcentaje anual del 18% aplicada al saldo del último mes. En el caso de incumplimiento de pago, prometo pagar cualquier interés legal sobre el saldo adeudado, junto con los costos de cobro y los honorarios razonables de los abogados incurridos para efectuar el cobro de esta cuenta o futuras cuentas pendientes.

Al proporcionar la información anterior, por la presente autorizo el pago directamente a la oficina dental de los beneficios de seguro grupales que de otra manera me serían pagaderos. Por la presente autorizo a la Oficina Dental para administrar dichos medicamentos y realizar los procedimientos diagnósticos, fotográficos y terapéuticos que sean necesarios para el cuidado dental adecuado. La información en esta página y las historias dentales / médicas son correctas a mi leal saber y entender. Otorgo el derecho al dentista a divulgar mis historiales dentales / médicos y otra información sobre mi tratamiento dental a terceros pagadores y / u otros profesionales de la salud.