La información divulgada puede ser verbal, electrónica o escrita. Los datos publicados pueden incluir registros, notas de tratamiento y otra información.
Entiendo que la información se usará para la Evaluación médica infantil.
Naturaleza de los registros que se divulgarán: todos los registros médicos, incluidos los laboratorios y las radiografías.
Mi firma a continuación indica que entiendo qué información se divulgará y la necesidad de la información. Además, entiendo que la información que se divulgará puede incluir información sobre el abuso de drogas y alcohol o el SIDA/VIH. Además, la información relacionada con el abuso de drogas y alcohol en mis registros está protegida por las reglamentaciones federales y no puede divulgarse sin mi consentimiento por escrito, a menos que se estipule lo contrario en el Código 42 parte 2 de Regulaciones Federales. Este consentimiento expirará un año a partir de la fecha del consentimiento firmado.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento, verbalmento o por escrito, en cualquier momento, pero que seguirá siendo válido en la medida en que la divulgación basada en este consentimiento ya haya ocurrido.