• Consentimiento para la Divulgación de Información

    Permiso para compartir registros médicos con SAFEchild Advocacy Center
  • Yo,   *   *  , por la presente autorizo a SAFEchild Advocacy Center a divulgar los registros médicos de   *   * ,   Pick a Date* .

  • Medical Provider,

    Please send medical records for the above named child to:

    SAFEchild Advocacy Center

    2815 Kidd Road

    Raleigh, NC 27610

    FAX (919) 231-5516

    E.Mail (HIPAA secure)  SAFEchildAdvocacyCenter@SAFEchildNC.org

    Questions/Concerns?

    Phone (919) 231-5515 SAC Office

    Phone (919) 916-0699 SAC Medical/Program Coordinator Jennifer Farmer-Keating, BSN RN, Pediatric SANE

  • La información divulgada puede ser verbal, electrónica o escrita. Los datos publicados pueden incluir registros, notas de tratamiento y otra información.

    Entiendo que la información se usará para la Evaluación médica infantil. 

    Naturaleza de los registros que se divulgarán: todos los registros médicos, incluidos los laboratorios y las radiografías.  

    Mi firma a continuación indica que entiendo qué información se divulgará y la necesidad de la información. Además, entiendo que la información que se divulgará  puede incluir información sobre el abuso de drogas y alcohol o el SIDA/VIH. Además, la información relacionada con el abuso de drogas y alcohol en mis registros está protegida por las reglamentaciones federales y no puede divulgarse sin mi consentimiento por escrito, a menos que se estipule lo contrario en el Código 42 parte 2 de Regulaciones Federales. Este consentimiento expirará un año a partir de la fecha del consentimiento firmado. 

    Entiendo que puedo revocar este consentimiento, verbalmento o por escrito, en cualquier momento, pero que seguirá  siendo válido en la medida en que la divulgación basada en este consentimiento ya haya ocurrido.

     

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