SPANISH Welcome Sheet 2

Le damos la bienvenida a SAFEchild Advocacy Center

Información sobre el grupo familiar - datosdemográficos de los cuidadores y de los menores
CME date: Case Number:
¿Cuántos menores de la familia tienen programadapara una cita con el SAFEchild Advocacy Center? / How many children in the family are scheduled for an appointment with SAFEchild Advocacy Center?*
Número de menores con una cita programada enSAFEchild
¿Cuántos grupos familiares hay en la familia? / How many households are there in the family?*
¿Vive el niño en una sola residencia, o va entredos o más hogares diferentes (por ejemplo, la casa de la madre y la casa del padre)

Menor / Child

Datos demográficos del menor n.º 1 / Child #1 Demographics
Nombre legal / Legal Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Género al nacer / Gender at Birth*
Género preferido / Gender Identity*
Pronombres preferidos / Preferred Pronouns*
Raza / Race Ethnicity*
Nombre de la escuela o centro educativo / School or Educational Center Name*
Grado o nivel educativo / Grade or Education Level*
Número de celular del menor (si procede) / Child's Mobile Phone Number (if applicable)
Email del menor (si procede) / Child's Email (if applicable)
example@example.com
Seguro de atención médica / Healthcare Insurance*
Menor 1 Medicaid número de identificación / Child 1 Medicaid ID Number
Child 1 Private Insurance Provider
Child 1 Private Insurance Provider (BCBS, Cigna, Aetna, etc.)
Child 1 Tricare Plan Type
Child 1 Tricare Plan Type (US Family Health Plan, Select, etc.)
¿Hay algo sobre el Menor 1 que quiera que sepamos antes de la cita? / Is there anything about Child 1 you want us to know prior to the appointment?
Menor / Child

Datos demográficos del menor n.º 2 / Child #2 Demographics
Nombre legal / Legal Name*

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Género al nacer / Gender at Birth*
Género preferido / Gender Identity*
Pronombres preferido / Preferred Pronouns*
Raza / Race Ethnicity*
Nombre de la escuela o centro educativo / School or Educational Center Name*
Grado o nivel educativo / Grade or Education Level*
Número de celular del menor (si procede) / Child's Mobile Phone Number (if applicable)
Email del menor (si procede) / Child's Email (if applicable)
example@example.com
Seguro de atención médica / Healthcare Insurance*
Menor 2 Medicaid número de identificación / Child 2 Medicaid ID Number
Child 2 Private Insurance Provider
Child 2 Private Insurance Provider (BCBS, Cigna, Aetna, etc.)
Child 2 Tricare Plan Type
Child 2 Tricare Plan Type (US Family Health Plan, Select, etc.)
¿Hay algo sobre el Menor 2 que quiera que sepamos antes de la cita? / Is there anything about Child 2 you want us to know prior to the appointment?
Menor / Child

Datos demográficos del menor n.º 3 / Child #3 Demographics
Nombre legal / Legal Name*

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Género al nacer / Gender at Birth*
Género preferido / Gender Identity*
Pronombres preferido / Preferred Pronouns*
Raza / Race Ethnicity*
Nombre de la escuela o centro educativo / School or Educational Center Name*
Grado o nivel educativo / Grade or Education Level*
Número de celular del menor (si procede) / Child's Mobile Phone Number (if applicable)
Email del menor (si procede) / Child's Email (if applicable)
example@example.com
Seguro de atención médica / Healthcare Insurance*
Menor 3 Medicaid número de identificación / Child 3 Medicaid ID Number
Child 3 Private Insurance Provider
Child 3 Private Insurance Provider (BCBS, Cigna, Aetna, etc.)
Child 3 Tricare Plan Type
Child 3 Tricare Plan Type (US Family Health Plan, Select, etc.)
¿Hay algo sobre el Menor 3 que quiera que sepamos antes de la cita? / Is there anything about Child 3 you want us to know prior to the appointment?
Menor / Child

Datos demográficos del menor n.º 4 / Child #4 Demographics
Nombre legal / Legal Name*

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Género al nacer / Gender at Birth*
Género preferido / Gender Identity*
Pronombres preferido / Preferred Pronouns*
Raza / Race Ethnicity*
Nombre de la escuela o centro educativo / School or Educational Center Name*
Grado o nivel educativo / Grade or Education Level*
Número de celular del menor (si procede) / Child's Mobile Phone Number (if applicable)
Email del menor (si procede) / Child's Email (if applicable)
example@example.com
Seguro de atención médica / Healthcare Insurance*
Menor 4 Medicaid número de identificación / Child 4 Medicaid ID Number
Child 4 Private Insurance Provider
Child 4 Private Insurance Provider (BCBS, Cigna, Aetna, etc.)
Child 4 Tricare Plan Type
Child 4 Tricare Plan Type (US Family Health Plan, Select, etc.)
¿Hay algo sobre el Menor 4 que quiera que sepamos antes de la cita? / Is there anything about Child 4 you want us to know prior to the appointment?
Menor / Child

Datos demográficos del menor n.º 5 / Child #5 Demographics
Nombre legal / Legal Name*

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Género al nacer / Gender at Birth*
Género preferido / Gender Identity*
Pronombres preferido / Preferred Pronouns*
Raza / Race Ethnicity*
Nombre de la escuela o centro educativo / School or Educational Center Name*
Grado o nivel educativo / Grade or Education Level*
Número de celular del menor (si procede) / Child's Mobile Phone Number (if applicable)
Email del menor (si procede) / Child's Email (if applicable)
example@example.com
Seguro de atención médica / Healthcare Insurance*
Menor 5 Medicaid número de identificación / Child 5 Medicaid ID Number
Child 5 Private Insurance Provider
Child 5 Private Insurance Provider (BCBS, Cigna, Aetna, etc.)
Child 5 Tricare Plan Type
Child 5 Tricare Plan Type (US Family Health Plan, Select, etc.)
¿Hay algo sobre el Menor 5 que quiera que sepamos antes de la cita? / Is there anything about Child 5 you want us to know prior to the appointment?
Menor / Child

Datos demográficos del menor n.º 6 / Child #6 Demographics
Nombre legal / Legal Name*

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Género al nacer / Gender at Birth*
Género preferido / Gender Identity*
Pronombres preferido / Preferred Pronouns*
Raza / Race Ethnicity*
Nombre de la escuela o centro educativo / School or Educational Center Name*
Grado o nivel educativo / Grade or Education Level*
Número de celular del menor (si procede) / Child's Mobile Phone Number (if applicable)
Email del menor (si procede) / Child's Email (if applicable)
example@example.com
Seguro de atención médica / Healthcare Insurance*
Menor 6 Medicaid número de identificación / Child 6 Medicaid ID Number
Child 6 Private Insurance Provider
Child 6 Private Insurance Provider (BCBS, Cigna, Aetna, etc.)
Child 6 Tricare Plan Type
Child 6 Tricare Plan Type (US Family Health Plan, Select, etc.)
¿Hay algo sobre el Menor 6 que quiera que sepamos antes de la cita? / Is there anything about Child 6 you want us to know prior to the appointment?

Grupo familiar / Household

Información sobre la grupo familiar n.º 1 / Household #1 Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Grupo familiar / Household

Información sobre la grupo familiar n.º 2 / Household #2 Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Grupo familiar del niño 1 / Household(s) for Child 1

Información del grupo familiar / Household information
¿Dónde vive el menor 1? / Where does Child 1 live? *
Grupo familiar / Household

Menor 1 - otro tipo de información sobre el grupo familiar / Child 1 - Other Household Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Grupo familiar del niño 2 / Household(s) for Child 2

Información del grupo familiar / Household information
¿Dónde vive el menor 2? / Where does Child 2 live?*
Grupo familiar / Household

Menor 2 - otro tipo de información sobre el grupo familiar / Child 2 - Other Household Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Grupo familiar del niño 3 / Household(s) for Child 3

Información del grupo familiar / Household information
¿Dónde vive el menor 3? / Where does Child 3 live?*
Grupo familiar / Household

Menor 3 - otro tipo de información sobre el grupo familiar / Child 3 - Other Household Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Grupo familiar del niño 4 / Household(s) for Child 4

Información del grupo familiar / Household information
¿Dónde vive el menor 4? / Where does Child 4 live?*
Grupo familiar / Household

Menor 4 - otro tipo de información sobre el grupo familiar / Child 4 - Other Household Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Grupo familiar del niño 5 / Household(s) for Child 5

Información del grupo familiar / Household information
¿Dónde vive el menor 5? / Where does Child 5 live?*
Grupo familiar / Household

Menor 5 - otro tipo de información sobre el grupo familiar / Child 5 - Other Household Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Grupo familiar del niño 6 / Household(s) for Child 6

Información del grupo familiar / Household information
¿Dónde vive el menor 6? / Where does Child 6 live?*
Grupo familiar / Household

Menor 6 - otro tipo de información sobre el grupo familiar / Child 6 - Other Household Information
Dirección / Address*

Dirección / Street Address

Departamento/unidad n.º / Apt./Unit #

Ciudad / CityEstado / State

Código postal / Zip Code
¿Cuántos adultos (mayores de 18 años) viven en este domicilio? / How many adults (18yo and up) live here?*
1 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number*
Email*
example@example.com
2 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name *

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth*

MonthDayYear
Mes, día, año
Relación con el menor / Relationship to Child*
Raza / Race Ethnicity*
Género preferido / Gender Identity*
Teléfono / Phone Number
Email
example@example.com
3 - Nombre del adulto cuidador / Adult Caregiver Name

Primer nombre / First NameSegundo nombre / Middle NameApellido / Last Name
Fecha de nacimiento / Date of Birth

MonthDayYear
Mes, día, año
Raza / Race Ethnicity
¿Cuántos niños (menores de 17 años) viven eneste domicilio? / How many children (17yo and under) live here?*
Should be Empty:

Le damos la bienvenida a SAFEchild Advocacy Center

Menor / Child

Menor / Child

Menor / Child

Menor / Child

Menor / Child

Menor / Child

Grupo familiar / Household

Grupo familiar / Household

Grupo familiar del niño 1 / Household(s) for Child 1

Grupo familiar / Household

Grupo familiar del niño 2 / Household(s) for Child 2

Grupo familiar / Household

Grupo familiar del niño 3 / Household(s) for Child 3

Grupo familiar / Household

Grupo familiar del niño 4 / Household(s) for Child 4

Grupo familiar / Household

Grupo familiar del niño 5 / Household(s) for Child 5

Grupo familiar / Household

Grupo familiar del niño 6 / Household(s) for Child 6

Grupo familiar / Household