Please read the disclaimer below.
As the parent/legal guardian of a minor student (“Student”), I hereby authorize and give my express consent to Northshore Clinical Laboratories for Student to be tested for COVID-19. I understand that a specimen will be collected from the Student and tested for COVID-19 using a PCR Test.
I further authorize students’ test results to be disclosed to authorized representatives at their respective school and to any applicable county, state, or other governmental entity as may be required by law, and understand that such disclosure will also be made consistent with applicable law.
I understand that potential benefits include that the testing results can help me, Student, and Student’s healthcare provider make informed recommendations about Student’s care and may help limit the spread of COVID-19.
I hereby waive my rights regarding protected health information under HIPAA, to the extent necessary to complete the Testing and to allow Company to provide the results (whether positive or negative) of Testing to (1) the organization which has arranged for the testing, and (2) local and state public health authorities (which may result in further direct communication from those entities to me for further follow-up and contract tracing). Protected heath information will not be reused or disclosed by Company to any person or entity other than the above, except as required by law.
This authorization and consent is valid until revoked in writing by the parent or legal guardian or is no longer necessary under the law. I have the legal authority, based on my relationship to Student, to consent to this test administration for the Student.
By signing below, I am agreeing to voluntarily testing. In signing this agreement, I acknowledge and represent that I have read it, understand it, and sign it voluntarily.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Lea el descargo de responsabilidad a continuación.
Como padre / tutor legal de un estudiante menor de edad ("Estudiante"), por la presente autorizo y doy mi consentimiento expreso a Northshore Clinical Laboratories para que el Estudiante se someta a la prueba de COVID-19. Entiendo que se tomará una muestra del Estudiante y se analizará para detectar COVID-19 mediante una prueba de PCR.
Además, autorizo que los resultados de las pruebas del Estudiante se divulguen a los representantes autorizados en su escuela respectiva y a cualquier condado, estado u otra entidad gubernamental aplicable según lo requiera la ley, y entiendo que dicha divulgación también se hará de conformidad con la ley aplicable.
Entiendo que los beneficios potenciales incluyen que los resultados de las pruebas pueden ayudarme a mí, al estudiante y al proveedor de atención médica del estudiante a hacer recomendaciones informadas sobre la atención del estudiante y pueden ayudar a limitar la propagación del COVID-19.
Por la presente renuncio a mis derechos con respecto a la información médica protegida bajo HIPAA, en la medida necesaria para completar las Pruebas y para permitir que la Compañía proporcione los resultados (ya sean positivos o negativos) de las Pruebas a (1) la organización que ha organizado la prueba, y (2) autoridades de salud pública locales y estatales (lo que puede resultar en una comunicación directa adicional de esas entidades hacia mí para un mayor seguimiento y rastreo de contratos). La Compañía no reutilizará ni divulgará la información médica protegida a ninguna persona o entidad que no sea la anterior, excepto según lo exija la ley.
Esta autorización y consentimiento son válidos hasta que los padres o tutores legales los revoquen por escrito o ya no sean necesarios según la ley. Tengo la autoridad legal, basada en mi relación con el Estudiante, para dar mi consentimiento a la administración de esta prueba para el Estudiante.
Al firmar a continuación, acepto hacerme la prueba voluntariamente. Al firmar este acuerdo, reconozco y declaro que lo he leído, lo entiendo y lo firmo voluntariamente.