By Signing in the box below I am stating the following: I understand that my personal information and test results will be shared with the my States Department of Public Health.  I understand if the person being tested is under 18 years old, a parent or guardian must be present at testing and consent to the testing. I understand that the results of the COVID-19 rt-PCR nasal swab test should be correlated with clinical symptons and discussed with my medical professional. I understand that negative result does not exclude the possbility of infection, however just indicates that the collected sample is negative. I consent to being tested by Trilab Health CLIA ID:14D2096036 and confirm that I am at least eighteen years of age or signing for a minor under the ago of eighteen. I acknowledge that I have the authority to assign to Trilab the right to bill and collect from any insurance that covers the student. I agree to help Trilab seek payment and to inform Trilab about any insurance plan covering the student. I assign the right to bill and collect from any insurance that covers thestudent to any physicians, caregivers, or other providers of services who are not employed by Trilab and whose services will be billed separately for allservices provided.

If authorized, Humanity First will be allowed to maintain the provided contact information which may include but not limited to Full Name, Phone number, eMail address and Address. This information may be used to provide additional Humanity First program and event information which you will be able to opt out of at that time if you should choose. 

Al firmar en el cuadro a continuación, estoy declarando lo siguiente: Entiendo que mi información personal y los resultados de las pruebas se compartirán con el Departamento de Salud Pública de mi estado. Entiendo que si la persona que está siendo examinada es menor de 18 años, un padre o tutor debe estar presente en la prueba y dar su consentimiento. Entiendo que los resultados de la prueba de frotis nasal de COVID-19 rt-PCR deben correlacionarse con los síntomas clínicos y discutirse con mi profesional médico. Entiendo que el resultado negativo no excluye la posibilidad de infección, sin embargo, solo indica que la muestra recolectada es negativa. Doy mi consentimiento para ser examinado por Trilab Health CLIA ID: 14D2096036 y confirmo que tengo al menos dieciocho años de edad o firmo por un menor de dieciocho años. Reconozco que tengo la autoridad para asignar a Trilab el derecho de facturar y cobrar de cualquier seguro que cubra al estudiante. Estoy de acuerdo en ayudar a Trilab a buscar el pago e informar a Trilab sobre cualquier plan de seguro que cubra al estudiante. Cedo el derecho de facturar y cobrar de cualquier seguro que cubra al estudiante a cualquier médico, cuidador u otros proveedores de servicios que no sean empleados de Trilab y cuyos servicios se facturarán por separado por todos los servicios prestados.

Si se autoriza, Humanity First podrá mantener la información de contacto proporcionada, que puede incluir, entre otros, el nombre completo, el número de teléfono, la dirección de correo electrónico y la dirección. Esta información puede usarse para proporcionar información adicional sobre el programa y el evento de Humanity First, de la que podrá optar por no participar en ese momento si así lo desea.