Primary Care Supplemental Intake

이름 (영어로 적어주세요)*

FirstMiddle Last

생년월일 *

MonthDayYear

오늘 날짜

MonthDayYear

나이 - 일

나이

지난 2주 동안 아래 문제점으로 인해 얼마나 자주 불편하셨나요? (번호에 동그라미 하시오)

	전혀 방해 받지 않았다 (0)	며칠 동안 방해 받았다 (1)	2 주 중 절반 이상 방해 받았다 (2)	거의 매일 방해 받았다 (3)
(GAD-2) 긴장하고 불안하며 예민함
(GAD-2) 걱정을 멈추거나 통제할 수 없음
(PHQ-2) 일 또는 여가 활동을 하는 데 흥미나 즐거움을 느끼지 못함
(PHQ-2) 기분이 가라 앉거나, 우울하거나, 희망이 없음

지난 1년 동안 당신에게 알코올 음료의 사용에 대한 몇 가지 질문을 하겠습니다.

당신은 얼마나 자주 알코올이 들어 있는 음료를 마십니까?*

알코올이 들어 있는 음료를 마시는 날은 보통 몇 잔을 마십니까?

한 번의 술자리에서 5잔 이상 마시는 횟수는 무엇입니까?

지난 1년 동안 몇번이나 불법 약물을 또는 비의료적 이유로 처방 약물을 사용 했습니까?*

전혀한 두번세 번 이상

지난 1년 동안 누군가가 당신을 치거나, 발로 치거나, 주먹으로 때리거나, 또는 누군가에 의해 다친 적이 있습니까?*

YesNo

그렇다면, 누구에 의했습니까?

지난 달에 아래 문제점으로 인해 어느정도 불편했습니까?

	전혀 (0)	조금 (1)	적당히 (2)	상당히 (3)	매우 (4)
(PCL-C) 과거의 고통스러운 경험으로 인해 좋지 못한 기억, 생각 또는 이미지가 반복되는 경험을 했습니까?
(PCL-C) 과거의 고통스러운 경험이 떠오를때 마다 심리적으로 불편함을 느꼈습니까?

이 양식에 있는 모든 질문에 최대한 답변해주십시오. 답을 모르거나 답변하기를 원하지 않는
경우에는 “통과”에 동그라미 하십시오. 이 양식에 있는 사항에 대해 질문이 있는 경우 반드시
의사에게 문의하십시오. 귀하의 답변은 귀하의 의료 기록의 일부로서 보호됩니다.

1. 귀하는우유, 치즈, 요구르트, 두유 또는 두부와 같은 칼슘이 풍부한 식품을 매일 3 인분을 마시거나 먹습니까?*

예아니오통과

2. 귀하는 매일 과일과 채소를 먹습니까?*

예아니오통과

3. 귀하는 본인이 먹는 튀긴 음식 또는 패스트 푸드의양을 제한하십니까?*

예아니오통과

4. 귀하는 쉽게 건강한 음식을 충분히 먹을 수 있습니까?*

예아니오통과

5. 귀하는 일주일 중 대부분의 날에 탄산음료, 주스음료,스포츠 또는 에너지음료를 마십니까?*

아니오예통과

6. 귀하는 종종 너무 많이 먹거나 또는 음식을 거의 먹지않습니까?*

아니오예통과

7. 귀하는 자신의 몸무게에 대해 걱정하십니까?*

아니오예통과

8. 귀하는 운동 또는 걷기, 정원 가꾸기, 하루 반시간동안 수영과 같은 활동을 하면서 시간을 보냅니까?*

예아니오통과

9. 귀하는 거주하는 곳에서 안전하게 느낍니까?*

예아니오통과

10. 귀하는 최근 자동차 사고를 당한 적이 있습니까?*

아니오예통과

11. 귀하는 지난해 누군가에게 맞거나, 손으로 맞거나, 발로맞거나 또는 육체적으로 해를 입은 적이 있습니까?*

아니오예통과

누구에 의해?

12. 귀하는 차를 운전하거나 차에 탈 때 안전벨트를 합니까?*

예아니오통과

13. 귀하는 귀하의 집 또는 귀하가 거주하는 장소에 총을 보관하고 있습니까?*

아니오예통과

14. 귀하는 매일 이를 닦고 치실을 사용합니까?*

예아니오통과

15. 귀하는 종종 슬프거나 절망적이거나 화가나거나 걱정을 합니까?*

아니오예통과

16. 귀하는 종종 수면 문제가 있습니까?*

아니오예통과

17. 귀하는 담배를 피우거나 씹는 담배를 사용합니까?*

아니오예통과

18. 친구 또는 가족이 귀하의 집 또는 귀하가 거주하는 장소에서 담배를 피웁니까?*

아니오예통과

19. 하루에 4 잔 이상의 술을 마신 적이있습니까?*

아니오예통과

20. 귀하는 수면, 휴식, 안정, 기분 증진 또는 체중 감소를 도와주는 약 또는 약물을 사용합니까?*

아니오예통과

21. 귀하는 귀하 또는 귀하의 파트너가 임신했을 수 있다고생각합니까?*

아니오예통과

22. 귀하 또는 귀하의 파트너가 클라미디아, 임질, 생식기혹 등과 같은 성병 (STI)에 걸렸을 수 있다고 생각하십니까?*

아니오예통과

23. 귀하 또는 귀하의 파트너(들)은 지난해 피임도구를 사용하지 않고 성관계를 가진 적이 있습니까?*

아니오예통과

24. 귀하 또는 귀하의 파트너(들)은 지난해 다른 사람들과 성관계를 가진 적이 있습니까?*

아니오예통과

25. 귀하 또는 귀하의 파트너(들)은 작년에 콘돔 없이 성관계를 가진 적이 있습니까?*

아니오예통과

26. 귀하는 성관계를 하도록 강요당하거나 압력을 받은적이 있습니까?*

아니오예통과

27. 귀하는 자신의 건강에 대해 다른 질문 또는 걱정이있습니까?*

아니오예통과

예라고 답한 경우 자세히 작성하십시오.

이 양식에 있는 모든 질문에 최대한 답변해주십시오. 답을 모르거나 답변하기를 원하지 않는
경우에는 “통과”에 동그라미 하십시오. 이 양식에 있는 사항에 대해 질문이 있는 경우 반드시
의사에게 문의하십시오. 귀하의 답변은 귀하의 의료 기록의 일부로서 보호됩니다

1. 귀하는 우유, 치즈, 요구르트, 두유 또는 두부와같은 칼슘이 풍부한 식품을 매일 3 인분을 마시거나 먹습니까?*

예아니오통과

2. 귀하는 매일 과일과 채소를 먹습니까?*

예아니오통과

3. 귀하는 본인이 먹는 튀긴 음식 또는 패스트 푸드의양을 제한하십니까?*

예아니오통과

4. 귀하는 쉽게 건강한 음식을 충분히 먹을 수 있습니까?*

예아니오통과

5. 귀하는 일주일 중 대부분의 날에 탄산음료, 주스음료,스포츠 또는 에너지음료를 마십니까?*

아니오예통과

6. 귀하는 종종 너무 많이 먹거나 또는 음식을 거의 먹지 않습니까?*

아니오예통과

7. 귀하는 씹기 또는 삼키기에 어려움이 있습니까?*

아니오예통과

8. 귀하는 자신의 몸무게에 대해 걱정하십니까?*

아니오예통과

9. 귀하는 운동 또는 걷기, 정원 가꾸기, 적어도 하루 반시간동안 수영과같은 활동을하면서 시간을 보냅니까?*

예아니오통과

10. 귀하는 거주하는 곳에서 안전하게 느낍니까?*

예아니오통과

11. 귀하는 종종 귀하의 약을 파악하는데 어려움이 있습니까?*

아니오예통과

12. 가족 또는 친구들이 귀하가 운전하는 것에 대해걱정합니까?*

아니오예통과

13. 귀하는 최근 자동차 사고를 당한 적이 있습니까?*

아니오예통과

14. 귀하는 때때로 넘어지고 다칩니까, 또는 일어나는 것이 어렵습니까?*

아니오예통과

15. 귀하는 지난해 누군가에게 맞거나, 손으로 맞거나,발로 맞거나 또는 육체적으로 해를 입은 적이 있습니까?*

아니오예통과

16. 귀하는 귀하의 집 또는 귀하가 거주하는 장소에 총을보관하고 있습니까?*

아니오예통과

17. 귀하는 매일 이를 닦고 치실을 사용합니까?*

예아니오통과

18. 귀하는 종종 슬프거나 절망적이거나 화가 나거나 걱정을 합니까?*

아니오예통과

19. 귀하는 종종 수면 문제가 있습니까?*

아니오예통과

20. 귀하 또는 다른 사람들이 귀하가 기억하는데 문제가 있다고 생각합니까?*

아니오예통과

21. 귀하는 담배를 피우거나 씹는 담배를 사용합니까?*

아니오예통과

22. 친구 또는 가족이 귀하의 집 또는 귀하가 거주하는 곳에서 담배를 피웁니까?*

아니오예통과

23. 지난 한 해 동안, 하루에 4 잔 이상의 술을 마신 적이있습니까?*

아니오예통과

24. 귀하는 수면, 휴식, 안정, 기분 증진 또는 체중 감소를 도와주는 약 또는 약물을 사용합니까?*

아니오예통과

25. 귀하 또는 귀하의 파트너가 클라미디아, 임질, 생식기혹 등과 같은 성병 (STI)에 걸렸을 수 있다고 생각하십니까?*

아니오예통과

26. 귀하 또는 귀하의 파트너(들)은 지난해 다른 사람들과 성관계를 가진 적이 있습니까?*

아니오예통과

27. 귀하 또는 귀하의 파트너(들)은 지난해 콘돔 없이 성관계를 가진 적이 있습니까?*

아니오예통과

28. 귀하는 성관계를 하도록 강요당하거나 압력을 받은적이 있습니까?*

아니오예통과

29. 귀하는 귀하의 건강 및 의료에 대한 결정을 내리는것을 도와주는 사람이 있습니까?*

예아니오통과

30. 귀하는 목욕, 식사, 걷기, 옷 입기 또는 화장실 사용에도움이 필요합니까?*

아니오예통과

31. 귀하는 응급 시에 귀하에게 도움이 필요할 때 연락할사람이 있습니까?*

예아니오통과

32. 귀하는 자신의 건강에 대해 다른 질문 또는 걱정이있습니까?*

아니오예통과

예라고 답한 경우 자세히 작성하십시오.

약물 남용 & 정신 건강 검진

건강유지평가

건강유지평가