同意使用密封剂 - 我理解通过使用密封剂治疗牙齿是一种预防措施，旨在促进抑制牙齿咀嚼面的凹坑和裂缝中的龋齿（蛀牙或蛀牙）。放置密封剂的目的是防止或延迟用于在龋齿发作后用填充物或牙冠修复牙齿的常规修复措施。我同意承担可能与密封剂放置相关的任何风险，即使 Dr. 在进行这种治疗时会小心谨慎。除了可能的不成功结果和密封剂失效之外，该程序的风险包括但不限于以下内容： 牙齿的准备：牙齿是通过使用牙釉质蚀刻技术来准备的。这种蚀刻可以通过以下两种方式之一完成： a) 通过使用特殊的酸溶液蚀刻要放置密封剂的区域的表面釉质，以帮助其保持。蚀刻液具有一定的腐蚀性，如果患者在涂抹过程中出现意外的动作，有可能会有少量的蚀刻液附着
在口腔的软组织上，造成轻微的组织灼伤。这种情况很少发生，但它是一种可能性。如果蚀刻液接触到牙根表面，牙齿可能会出现一些暂时的敏感性。 b) 通过使用一种称为“空气磨损”的技术。空气磨损也会轻微蚀刻要放置密封剂的区域的搪瓷表面，以帮助保持密封剂。空气磨损会产生粉状灰尘，如果吸入，可能会引起一些不适。 密封胶松动和/或脱落：密封胶有可能松动或脱落。发生这种情况的时间长度是无法确定的，因为有许多变量会影响密封剂的寿命，包括但不限于以下各项： a) 咀嚼（咀嚼）的力。这些力因患者而异。一个病人身上的力量可能比另一个病人大得多。此外，牙齿咬合（咀嚼时聚集在一起）的方式可能会影响密封剂的使用寿命。 b) 放入口中并咀嚼的
食物或其他物质的类型。非常粘的食物，包括某些类型的口香糖，焦糖等粘性糖果，一些甘草，非常坚硬的物质等，会导致密封胶松动或脱落。 c) 口腔卫生不良，例如不经常刷牙或刷牙不当，也可能导致密封剂周围和下方泄漏，导致密封剂松动并导致腐烂。整颗牙齿没有用密封剂保护：密封剂主要应用于牙齿咀嚼表面的凹坑和裂隙。这些凹坑和裂缝极易腐烂，可以通过使用流入并密封这些区域的密封剂来保护。但是，密封剂不能保护牙齿之间的区域，因此必须在这些区域彻底刷牙并使用牙线。否则，密封剂未覆盖的区域可能会发生腐烂。汞合金（银色填充物）修复同意书 - 对于任何仍处于良好工作状态的银色填充物，我承认用复合（牙齿色）填充物替换它们是我自己的选
择，并且我的牙医没有建议我这样做在没有 6 过敏情况的情况下，它们需要因任何健康问题而更换。我知道没有普遍接受的科学证据表明用复合牙色填充物替代银色填充物会改善我的健康。我进一步理解，这是一个选择性程序，其他形式的治疗，特别是根本不治疗，是我的额外选择，我已经与我的牙医讨论了这些其他形式的治疗的已知风险。我了解在非过敏性患者中用复合材料替代牙科汞合金并不表示医生认为汞合金对健康有害。医生向我解释说，任何治疗计划或程序都存在某些固有的和潜在的风险。我们不认为这些会发生，但有这种可能性。在这种特定情况下，此类风险包括但不限于以下内容：导致冷热敏感（和/或疼痛）的神经炎症，b.需要牙髓治疗（根管治疗），
c。破裂的尖端，d。修复体的使用寿命较短，需要更频繁地更换。如果之前的修复体（填充物）非常大，通常建议使用铸造或全覆盖牙冠或粘合瓷。我已经向我解释说，在程序的过程中，可能会发现不可预见的情况，可能需要扩展原始程序或与以上段落中规定的程序不同的程序。因此，我授权并要求牙医在行使专业判断时执行医学上必要和可取的程序。根据本款授予的权限应扩展到所有需要治疗且在原始程序开始时未知的情况的治疗。 .我同意进行麻醉，包括与上述程序相关的局部，静脉和/或全身麻醉，并同意使用此类麻醉剂， _ 除外）说我过敏了。我认识到麻醉总是会给生命和健康带来风险，我已经向我充分解释了这些风险。药物，毒品，麻醉剂和处方可能会导致嗜睡和缺乏意识和协调，而使用酒精或其他药物会加剧这种情况；因此，我被建议不要在服用此类药物和/或药物时操作任何车辆，汽车或危险设备或工作，或者直到完全从其影响中恢复过来。我理解并同意在我从麻醉药物和药物的影响中恢复过来之前不操作任何车辆或危险设04备。复合（牙齿色）填充物同意书 - 我了解我的牙列的治疗涉及放置复合树脂填充物，其外观可能比传统上使用的一些传统材料（例如银汞合金或金）更美观，可能会带来一定的风险。有可能无法达到预期或预期的结果。我同意承担那些可能发生的风险，即使我的主治牙医在进行这种治疗时小心谨慎。这些风险包括可能的不成功结果和/或与以下相关的填充失败和/或失败，但不限于以下情况： 牙齿敏感性：通常在为放置任何修复体准备牙齿后，准备好的牙齿可能会表现出敏感性。敏感性可以是轻微的或严重的。敏感性只能持续很短的时间或持续更长的时间。如果这种敏感性持续或持续很长时间，我会通知牙医，因为这可能是更严重问题的征兆。骨折风险：在任何修复体的放置或更换中，固有的可能性是在牙齿结构中产生细小的骨折线。有时，这些骨折在移除牙齿结构和/或之前的填充物和放置或更换时并不明显，但它们可能会在稍后出现。根管治疗的必要性：在放置或更换填充物时，牙齿的准备通常需要去除足够的牙齿结构，以确保患病或以其他方式受损的牙齿结构为修复体的放置提供良好的牙齿结构。有时，这可能会导致下面的牙髓组织暴露或受到创伤。如果牙髓未愈合（通常表现为极度敏感或可能出现脓肿），则可能需要进行根管治疗或拔牙。神经损伤：任何牙科治疗都有可能损伤嘴唇，颌骨，牙齿，舌头或其他口腔或面部组织的神经，尤其是那些涉及局部麻醉剂的治疗。由此产生的麻木感通常是暂时的，但在极少数情况下可能是永久性的。美学或外观：当放置复合填充物时，将努力接近自然牙齿颜色的外观。但是，由于许多因素会影响牙齿的颜色，因此可能无法完全匹配牙齿的颜色。此外，复合填充物的颜色会随着时间的推移而改变，因为包括口液、食物、吸烟等在内的多种因素。牙医无法控制这些因素。断裂、移位或粘合失效：由于极端的咀嚼（咀嚼）压力或其他外伤力，复合树脂填充物或与复合树脂粘合的美学修复体可能移位或断裂。树脂-搪瓷结合可能会失效，导致泄漏和反复腐烂。牙医无法控制这些因素。
我知道牙科不是一门精确的科学，因此，信誉良好的从业者无法正确保证结果。 我承认，任何人都没有对我要求和授权的拒绝治疗做出任何保证或保证。 我特此授权任何医生或牙科辅助人员按照我所解释的方式进行和执行牙科修复和治疗。 我了解这只是估计值，可能会根据治疗过程中可能出现的不可预见或无法诊断的情况进行修改。 我明白，无论我是否有任何拒绝保险，我都有责任支付牙科费用。 我同意支付为履行此义务而可能产生的任何律师费或法庭费用。
我知道可能有其他治疗/程序，以及不继续推荐的治疗/程序的选项。 我也理解此推荐治疗/程序以及任何替代治疗/程序以及推迟___或拒绝此推荐治疗/程序存在固有风险。 这些风险可能包括但不限于：
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此外，如果我愿意，我的牙医或他/她的工作人员已向我提供了有关此推荐治疗/程序的更详细说明。 我对所提供的描述和信息非常满意，我所有的问题/疑虑都得到了满意的回答。 我承认，对于上述任何推荐选择的结果，我没有做出任何保证或保证。 因此，我自愿同意上述推荐的治疗/程序。