Primary Care Supplemental Intake

Nombre de Paciente*

Primer nombreSegundo nombreApellido
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Fecha de hoy

MonthDayYear
De edad - Días
Edad
HERRAMIENTA DE DETECCIÓN DE ABUSO DE SUSTANCIAS Y SALUD MENTAL

SAMHST

Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado alguno de los siguientes problemas?

	para nada(0)	Varios dias (1)	Más de la mitad de los días (2)	casi todos los días(3)
(GAD-2) Sentirse nervioso, ansioso o al borde.
(GAD-2) No poder dejar de preocuparse o controlarlo
(PHQ-2) Poco interés o placer en hacer cosas
(PHQ-2) Sentirse decaído, deprimido o sin esperanza

Ahora les voy a hacer algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante este último año.
¿Con qué frecuencia toma una bebida que contenga alcohol?*

Nunca (si estámarcado, vayaa Q8)Mensual o menos2-4 veces al mes2-3 veces por semana4 o más veces por semana
¿Cuántas bebidas alcohólicas contiene en un día típico cuando está bebiendo?

1-23-45-67-910+No bebo alcohol
¿Con qué frecuencia toma cinco o más tragos en una ocasión?

Nunca (si estámarcado, vayaa Q8)Menos de mensualMensualSemanalmenteDiario o casi diario
¿Cuántas veces en el último año ha usado una droga ilegal o ha usado un medicamento con receta por razones no médicas?*

Cero vecesUna o dos vecesTres o más veces
En el último año, ¿alguien le ha golpeado, pateado, golpeado o lastimado de alguna otra manera? (Si es así,¿por quién?)*

SíNo
¿Quién?

En el último mes, ¿cuánto le ha molestado…?

	Para nada (0)	Un poco (1)	moderadamente (2)	Bastante (3)	extremadamente(4)
(PCL-C) ¿Recuerdos, pensamientos o imágenes repetidos y perturbadores de una experiencia estresante del pasado?
(PCL-C) ¿Se siente muy molesto cuando algo le recordó una experiencia estresante del pasado?

EVALUACIÓN DE SALUD

Adulto
Por favor intente responder todas las preguntas de este formulario lo mejor que pueda. Encierre en un círculo la palabra “Omitir” si no sabe una respuesta o no desea responder. Asegúrese de hablar con el médico si tiene preguntas sobre alguna sección de este formulario. Sus respuestas estarán protegidas como parte de su expediente médico.
1. ¿Bebe o come 3 porciones al día de alimentos ricos encalcio, como leche, queso, yogur, leche de soja o tofu?*

SíNoOmitir
2. ¿Come frutas y verduras todos los días?*

SíNoOmitir
3. ¿Limita la cantidad de alimentos fritos o comida rápida quecome?*

SíNoOmitir
4. ¿Tiene la posibilidad de comer suficientes alimentos saludables?*

SíNoOmitir
5. ¿La mayoría de los días bebe un refresco, jugo, bebida deportiva o bebida energizante?*

NoSíOmitir
6. Por lo general, ¿come demasiado o muy poco?*

NoSíOmitir
7. ¿Le preocupa su peso?*

NoSíOmitir
8. ¿Hace ejercicio o realiza actividades, como caminar,jardinería o nadar durante, al menos, ½ hora al día?*

SíNoOmitir
9. ¿Se siente seguro donde vive?*

SíNoOmitir
10. ¿Ha tenido accidentes automovilísticos últimamente?*

NoSíOmitir
11. Durante el último año, ¿alguien lo ha golpeado, abofeteadoo lastimado físicamente?*

NoSíOmitir
¿por quién?
12. ¿Siempre usa cinturón de seguridad cuando conduce oviaja en automóvil?*

SíNoOmitir
13. ¿Tiene un arma de fuego en su hogar o en el lugar donde vive?*

NoSíOmitir
14. ¿Se cepilla los dientes y los limpia con hilo dental todos los días?*

SíNoOmitir
15. ¿Con frecuencia se siente triste, desesperanzado, enojado o preocupado?*

NoSíOmitir
16. ¿Con frecuencia tiene dificultades para dormir?*

NoSíOmitir
17. ¿Fuma o masca tabaco?*

NoSíOmitir
18. ¿Sus amigos o familiares fuman en su hogar o en el lugar donde usted vive?*

NoSíOmitir
19. En el último año ¿ha tomad 4 o más bebidas alcohólicas en un solo día?*

NoSíOmitir
20. ¿Consume drogas o medicamentos para ayudarlo a dormir,relajarse, calmarse, sentirse mejor o perder peso?*

NoSíOmitir
21. ¿Cree que usted o su pareja podría estar embarazada?*

NoSíOmitir
22. ¿Cree que usted o su pareja pueden tener una infección de transmisión sexual (sexually transmitted infection, STI),como clamidia, gonorrea, verrugas genitales, etc.?*

NoSíOmitir
23. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales sin utilizar un método anticonceptivo en el último año?*

NoSíOmitir
24. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales conotras personas en el último año?*

NoSíOmitir
25. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales sin condón en el último año?*

NoSíOmitir
26. ¿Alguna vez le forzaron o presionaron para tenerrelaciones sexuales?*

NoSíOmitir
27. ¿Tiene alguna otra pregunta o inquietud sobre su salud?*

NoSíOmitir
Si la respuesta es afirmativa, describa, por favor:
EVALUACIÓN DE SALUD

Personas mayores
Por favor, responda a todas las preguntas en este formulario lo mejor que pueda. Encierre en un círculo la palabra “Omitir” si no conoce una respuesta o no desea responder. Asegúrese de hablar con el médico si tiene preguntas sobre algún punto de este formulario. Sus respuestas estarán protegidas como parte de su expediente médico.
1. ¿Bebe o come 3 porciones al día de alimentos ricos en calcio,como leche, queso, yogur, leche de soja o tofu?*

SíNoOmitir
2. ¿Come frutas y verduras todos los días?*

SíNoOmitir
3. ¿Limita la cantidad de alimentos fritos o comida rápida que come?*

SíNoOmitir
4. ¿Tiene la posibilidad de comer suficientes alimentos saludables?*

SíNoOmitir
5. ¿La mayoría de los días bebe un refresco, jugo, bebida deportiva o bebida energizante?*

NoSíOmitir
6. Por lo general, ¿come demasiado o muy poco?*

NoSíOmitir
7. ¿Tiene dificultades para masticar o tragar?*

NoSíOmitir
8. ¿Le preocupa su peso?*

NoSíOmitir
9. ¿Hace ejercicios o realiza actividades, como caminar, jardineríao nadar durante, al menos, ½ hora al día?*

SíNoOmitir
10. ¿Se siente seguro donde vive?*

SíNoOmitir
11. Por lo general, ¿tiene problemas para realizar un seguimiento de sus medicamentos?*

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12. ¿Sus familiares o amigos se preocupan por la forma en que conduce?*

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13. ¿Ha tenido accidentes automovilísticos últimamente?*

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14. ¿A veces se cae y se lastima, o le resulta difícil ponerse de pie?*

NoSíOmitir
15. Durante el último año, ¿alguien lo ha golpeado, abofeteado o lastimado físicamente?*

NoSíOmitir
16. ¿Guardas un arma en tu casa o lugar donde vives?*

NoSíOmitir
17. ¿Se cepilla los dientes y los limpia con hilo dental todos losdías?*

SíNoOmitir
18. ¿Con frecuencia se siente triste, desesperanzado, enojado o preocupado?*

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19. ¿Con frecuencia tiene dificultades para dormir?*

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20. ¿Usted u otras personas creen que tiene problemas para recordarcosas?*

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21. ¿Fuma o masca tabaco?*

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22. ¿Sus amigos o familiares fuman en su hogar o en el lugar donde vive?*

NoSíOmitir
23. En el último año ¿ha tomado 4 o más bebidas alcohólicas en un solo día?*

NoSíOmitir
24. ¿Consume drogas o medicamentos para ayudarlo a dormir,relajarse, calmarse, sentirse mejor o perder peso?*

NoSíOmitir
25. ¿Cree que usted o su pareja pueden tener una infección detransmisión sexual (sexually transmitted infection, STI), comoclamidia, gonorrea, verrugas genitales, etc.?*

NoSíOmitir
26. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales con otras personas en el último año?*

NoSíOmitir
27. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales sin condónen el último año?*

NoSíOmitir
28. ¿Le han forzado o presionado a tener relaciones sexuales, algunavez?*

NoSíOmitir
29. ¿Cuenta con alguien que lo ayude a tomar decisiones sobre susalud o su atención médica?*

SíNoOmitir
30. ¿Necesita ayuda para bañarse, comer, caminar, vestirse o ir albaño?*

NoSíOmitir
31. ¿Tiene a quién llamar cuando necesita ayuda en una emergencia?*

SíNoOmitir
32. ¿Tiene alguna otra pregunta o inquietud sobre su salud?*

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Si la respuesta es afirmativa, describa, por favor:
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