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Grapefruit Testing: Consentimiento para la prueba de COVID-19
Santa Clara Unified School District, Por favor encuentre información adicional sobre el proceso de consentimiento para las pruebas COVID-19 este año escolar. A continuación, encontrará un enlace al formulario de consentimiento. Para optar a las pruebas (una vez o de forma periódica), complete el formulario y firme a continuación. NOTA: DEBE HACER CLIC EN EL ENLACE DE TÉRMINOS Y CONDICIONES Y LEERLO Y LUEGO MARQUE LA CAJA ANTES DE CONTINUAR CON EL FORMULARIO
Regístrese a continuación si acepta participar en el proceso de prueba
Contacto / Información demográfica
Nota: Si el padre o tutor está completando para un estudiante, marque estudiante.
¿Cuál es su afiliación con el Distrito Escolar Unificado de Santa Clara?
*
Empleada (o)
Alumna (o)
Ninguna (o)
El individuo que se somete a la prueba es:
*
Miembro de la familia
Madre / Padre o tutor
El estudiante de grado está en
*
Please Select
Pre kinder
Jardín de infancia de transición
Jardín de infancia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nombre de la persona que se somete a la prueba
*
Primer nombre
Apellido
Género
*
Please Select
Masculino
Mujer
No binario
Se negó a especificar
fecha de cumpleaños
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Correo electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono móvil
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Dirección (dirección postal)
*
Dirección postal (utilice la línea 2 para el número de apartamento)
Línea 2 de la dirección de la calle (utilice esta línea para el número de apartamento)
Ciudad
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Arkansas
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District of Columbia
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North Dakota
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Oregon
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South Carolina
South Dakota
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Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Provincia del estado
Postal / Código postal
Raza
*
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Blanco
Negro / afican-americano
Native Hawaiian / Other Pacific Islander
Indio americano / nativo de Alaska
Asiático
Dos o mas razas
Se negó a especificar
Etnicidad
*
Please Select
Hispano
No hispano
Se negó a especificar
Información del seguro
Nombre de la compañía de seguros (si no tiene seguro, escriba NINGUNO)
*
Número de identificación de grupo
Nombre del asegurado / suscriptor
*
Primer nombre
Apellido
Fecha de nacimiento asegurada
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Número de identificación de suscriptor / miembro (si no tiene seguro, escriba NINGUNO)
*
Historia médica pasada
Estado de vacunación
*
Totalmente vacunado contra COVID-19
NO completamente vacunado contra COVID-19
No vacunado
¿Alergias a los medicamentos?
*
Please Select
Si
No
¿Toma medicamentos actualmente?
*
Please Select
Si
No
COMORBIDIDADES: este paciente tiene las siguientes condiciones de salud
*
Cáncer
Enfermedad del riñon
COPD
Disfunción inmunológica
Enfermedad cardíaca significativa (CHF, CAD, miocardiopatía)
Obesidad (IMC> 30
Enfermedad de célula falciforme
Diabetes mellitus
Ninguna de las anteriores (condiciones de salud de alto riesgo de los CDC)
Se negó a especificar
Historia social
La paciente es:
*
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Empleado
Una estudiante
Retirado
Desempleados
¿Existe alguna información médica anterior adicional que el equipo de pruebas deba conocer? Por ejemplo, problemas sensoriales, dificultad para comunicarse, etc. (que no, escriba NINGUNO):
*
Envíenos un correo electrónico a security@grapefruithealth.net para solicitar nuestras mejores prácticas de privacidad de datos y procesos de seguridad de datos.
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