• Spanish Intake Form

  • Consentimiento del paciente

  • HIPAA Policy

    Entiendo que AT&R y / o CST solo divulgarán mi información de salud protegida para fines de tratamiento u obtención del pago por servicios de terapia. Reconozco este uso y divulgación de mi información personal de salud al firmar a continuación. Por la presente autorizo ​​el intercambio mutuo de información sobre la persona mencionada anteriormente entre AT&R y / o CST entre el médico primario del niño y cualquier otra persona o agencia que se enumera a continuación. La información de este paciente puede ser utilizada por la (s) persona (s) y / o agencias que autorizo ​​para tratamiento médico, consulta, facturación u otros fines. Esta autorización tendrá vigencia y efecto mientras AT&R y / o CST estén tratando al paciente. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento.
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