Spanish Intake Form
Nombre del paciente
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First Name
Last Name
Fecha de nacimiento del paciente
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Tipo de terapia
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Terapia física
Terapia ocupacional
Terapia del lenguaje
Localización de servicios
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160 N NC 241 Hwy Beulaville
1506 Wayne Memorial Drive Ste Goldsboro
101 N Plain Rd Jacksonville
447 Venture Drive Ste D Smithfield
503 Covil Ave #100 Wilmington
Verifique la dirección de mi casa o guardería para ver si los servicios se pueden proporcionar allí.
¿Cómo te enteraste de nosotras?
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¿El paciente ha recibido alguna terapia en el pasado?
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Si
No
Si el paciente es menor de 21 años, ingrese aquí los nombres de los padres
Email/correo electrónico
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la dirección
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Si es posible, ¿a qué hora del día le gustaría venir a recibir terapia?
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7:00 am - 9:00 am
9:00 am - 11:00 am
11:00 am - 1:00 pm
1:00 pm - 3:00 pm
3:00 pm - 5:00 pm
5:00 pm - 7:00 pm
Puedo venir cuando esté disponible
Si está disponible, ¿qué día o días de la semana le gustaría programar la terapia?
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Número de teléfono
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Please enter a valid phone number.
Número de teléfono alternativo
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Please enter a valid phone number.
¿Su número acepta mensajes de texto para recordatorios de citas?
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Si
No
Nuestra política de cancelación establece que si cancela dentro de las 24 horas de una cita programada (excluyendo enfermedad o emergencia) se le cobrará una tarifa de visita perdida de $ 50 directamente al paciente, no al seguro. Al firmar nuestro formulario, usted acepta nuestra política de cancelación.
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Sí, entiendo que se me facturarán $ 50 si no uso la cancelación adecuada de una sesión de terapia programada (al menos con 24 horas de anticipación).
Consentimiento del paciente
Autorizo a Advantage Therapy & Rehabilitation [AT&R] y / o Coastal Speech Therapy [CST] como el proveedor preferido para proporcionar servicios de terapia ocupacional, física y / o del habla al paciente mencionado anteriormente. En cualquier momento, tengo derecho a rechazar el tratamiento mediante notificación al proveedor de dicha decisión. Nuestras oficinas de proveedores también pueden finalizar los servicios en cualquier momento mediante notificación y motivo de tal decisión. Solicito que el pago del seguro privado, medicare / medicaid se realice a AT&R y / o CST por los servicios de terapia para el paciente mencionado anteriormente. Autorizo que cualquier información de salud protegida que sea necesaria se divulgue a las compañías de seguros para determinar el pago y la autorización de los servicios. Estoy de acuerdo en pagar la totalidad de todos los servicios prestados por AT&R y / o CST por el saldo restante adeudado después de que se haya facturado el seguro. * Entiendo que es mi responsabilidad notificar a AT&R y / o CST de cualquier cambio con el seguro y / o médico de atención primaria. Entiendo que soy responsable de cualquier monto no cubierto por el seguro relacionado con estos cambios.
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Sí, facture a mi seguro
No, I will private pay
HIPAA Policy
Entiendo que AT&R y / o CST solo divulgarán mi información de salud protegida para fines de tratamiento u obtención del pago por servicios de terapia. Reconozco este uso y divulgación de mi información personal de salud al firmar a continuación. Por la presente autorizo el intercambio mutuo de información sobre la persona mencionada anteriormente entre AT&R y / o CST entre el médico primario del niño y cualquier otra persona o agencia que se enumera a continuación. La información de este paciente puede ser utilizada por la (s) persona (s) y / o agencias que autorizo para tratamiento médico, consulta, facturación u otros fines. Esta autorización tendrá vigencia y efecto mientras AT&R y / o CST estén tratando al paciente. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento.
Doctora de atención primaria
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Otras personas o agencias a las que le gustaría que divulguemos información a:
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Firma electronica
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Fecha de la firma
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