Spanish Intake Form
Nombre del paciente
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First Name
Last Name
Fecha de nacimiento del paciente
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Tipo de terapia
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Terapia física
Terapia ocupacional
Terapia del lenguaje
Localización de servicios
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160 N NC 241 Hwy Beulaville
1506 Wayne Memorial Drive Ste Goldsboro
101 N Plain Rd Jacksonville
447 Venture Drive Ste D Smithfield
503 Covil Ave #100 Wilmington
Verifique la dirección de mi casa o guardería para ver si los servicios se pueden proporcionar allí.
¿Cómo te enteraste de nosotras?
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¿El paciente ha recibido alguna terapia en el pasado?
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Si
No
Si el paciente es menor de 21 años, ingrese aquí los nombres de los padres
Email/correo electrónico
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la dirección
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Si es posible, ¿a qué hora del día le gustaría venir a recibir terapia?
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7:00 am - 9:00 am
9:00 am - 11:00 am
11:00 am - 1:00 pm
1:00 pm - 3:00 pm
3:00 pm - 5:00 pm
5:00 pm - 7:00 pm
Puedo venir cuando esté disponible
Si está disponible, ¿qué día o días de la semana le gustaría programar la terapia?
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Número de teléfono
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Please enter a valid phone number.
Número de teléfono alternativo
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Please enter a valid phone number.
¿Su número acepta mensajes de texto para recordatorios de citas?
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Si
No
Política de asistenciaRequerimos al menos un 75% de asistencia por mes para mantener un cita programada. *Tenga en cuenta que esta política de asistencia se aplica estrictamente*Debido a que nuestra oficina tiene un horario para su cita, usted es esencialmente prometiendo cumplir con esa franja horaria reservada. Tomamos una atención cuidadosa. Si usted superar una tasa de cancelación del 25 por ciento o más, recibirá un correo electrónico y Mensaje de texto Aviso de que su tragamonedas está en peligro. Esta póliza incluye cancelaciones de emergencia, no emergencia y vacaciones. Si falta a otra cita dentro de los 30 días después de ese aviso, sus citas reservadas se eliminarán y se entregarán a otros. Apreciamos que las circunstancias pueden afectar la asistencia y problemas ocasionales de horario, sin embargo, tenemos un número limitado de pacientes. disponibilidad y una lista de espera de pacientes que necesitan atención. Por favor, haga todo lo posible para asistir a sus citas para que podamos continuar brindándole con la terapia de calidad que usted espera de nosotros.Por favor, firme en la parte inferior reconociendo que ha leído cada uno de los siguientes directrices:• Por favor, llegue a tiempo a las sesiones de terapia. • Si llega tarde, la sesión de terapia de usted o de su hijo no se puede extender a acomodar su llegada tardía.• Si necesita cancelar una cita, llame con 24 horas de anticipación para Notifíquenos.• Si su llamada no es durante nuestro horario comercial normal, deje un mensaje en nuestro correo de voz general, o envíenos un mensaje de texto.
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si
Consentimiento del paciente
Autorizo a Advantage Therapy & Rehabilitation [AT&R] y / o Coastal Speech Therapy [CST] como el proveedor preferido para proporcionar servicios de terapia ocupacional, física y / o del habla al paciente mencionado anteriormente. En cualquier momento, tengo derecho a rechazar el tratamiento mediante notificación al proveedor de dicha decisión. Nuestras oficinas de proveedores también pueden finalizar los servicios en cualquier momento mediante notificación y motivo de tal decisión. Solicito que el pago del seguro privado, medicare / medicaid se realice a AT&R y / o CST por los servicios de terapia para el paciente mencionado anteriormente. Autorizo que cualquier información de salud protegida que sea necesaria se divulgue a las compañías de seguros para determinar el pago y la autorización de los servicios. Estoy de acuerdo en pagar la totalidad de todos los servicios prestados por AT&R y / o CST por el saldo restante adeudado después de que se haya facturado el seguro. * Entiendo que es mi responsabilidad notificar a AT&R y / o CST de cualquier cambio con el seguro y / o médico de atención primaria. Entiendo que soy responsable de cualquier monto no cubierto por el seguro relacionado con estos cambios.
*
Sí, facture a mi seguro
No, I will private pay
HIPAA Policy
Entiendo que AT&R y / o CST solo divulgarán mi información de salud protegida para fines de tratamiento u obtención del pago por servicios de terapia. Reconozco este uso y divulgación de mi información personal de salud al firmar a continuación. Por la presente autorizo el intercambio mutuo de información sobre la persona mencionada anteriormente entre AT&R y / o CST entre el médico primario del niño y cualquier otra persona o agencia que se enumera a continuación. La información de este paciente puede ser utilizada por la (s) persona (s) y / o agencias que autorizo para tratamiento médico, consulta, facturación u otros fines. Esta autorización tendrá vigencia y efecto mientras AT&R y / o CST estén tratando al paciente. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento.
Doctora de atención primaria
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Otras personas o agencias a las que le gustaría que divulguemos información a:
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Firma electronica
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Fecha de la firma
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