Designación de Beneficios a la Clínica de la Comunidad de Vista (VCC): Autorizo a VCC para presentar en mi nombre reclamaciones a mi seguro médico y que mi compañía de seguros pague los beneficios directamente a VCC. VCC cobrará a las personas que reciban los servicios de salud, las tarifas de uso y costumbre que prevalecen en esta área. Los servicios de salud serán proporcionados sin costo a personas que no pueden pagar por los servicios. VCC no discriminará a ninguna persona que recibe servicios de salud a causa de su incapacidad para pagar los servicios, o porque el pago de los servicios de salud se haga bajo la Parte A o B del Título XVIII ("Medicare") o el Título XIX ("Medicaid") de la Ley del Seguro Social. VCC no discrimina contra ninguna persona por razón de raza, color, origen nacional, o por motivos de discapacidad, sexo, orientación sexual, estado civil, religión o edad.
Autorización para divulgar información: Doy mi consentimiento para permitir a VCC usar y divulgar mi Información Protegida de Salud (PHI) en VCC, para llevar a cabo mi tratamiento, para obtener los pagos, y realizar operaciones de atención médica. Mi PHI puede ser divulgada a mi plan de salud y / o a sus agentes en lo necesario para verificar los beneficios, autorizar servicios y procesar reclamos. Mi PHI puede ser divulgada a agencias externas o instituciones que participen en mi atención continua cuando me transfieran a otro establecimiento, y / o con fines de atención de emergencia. Según yo lo considere apropiado, mi provedor del salud también puede compartir información con médicos referidos para mi atención continua. No se mantendrá la confidencialidad, si hay razones para creer que un adulto mayor, menor de edad, o dependiente, ha sido, o está en riesgo de abuso, y / o si usted va a causar daño a los demás o a sí mismo. Este consentimiento está sujeto a mi revocación por escrito en cualquier momento, salvo en la medida de acciones ya tomadas en relación con el mismo.
Acuse de recibo del Aviso de Practicas de Privacidad: Acuso recibo de VCC del Aviso de Prácticas de Privacidad que se me entregado, al pasar a ser paciente de VCC. Entiendo que tengo el derecho de solicitar a VCC como es utilizada y divulgada mi Información Protegida de Salud para tratamientos , pagos, y atenciones médicas. Además, entiendo que VCC no estará obligada a aceptar las restricciones solicitadas, sin embargo, si VCC acepta y está de acuerdo en mis restricciones solicitadas, está obligada por el mismo.
Autorización para tratamiento: Voluntariamente, doy mi permiso a los provedores de salud y el personal de atención médica de VCC, para brindarme servicios de asistencia médica. Entiendo que al firmar este documento, autorizo que me tratarán por el tiempo que yo requiera la atención de VCC, o hasta que retire por escrito mi consentimiento.
Dentales: Sí estoy recibiendo servicios Dentales, reconozco que ha recibido una copia de la hoja de datos de materiales Dentales. 1000 Vale Terrace Drive Vista, CA 92084-5218 (760) 631-5000
Correo Electrónico y consentimiento para Textos: Los pacientes pueden ser contactados a través de correo electrónico y / o mensajes de texto para recordar las citas, obtener opiniones sobre mi experiencia con el equipo de atención médica de VCC, los servicios ofrecidos por VCC, así como informar y enviar avisos de salud o información general. Si en algún momento les proporciono un correo electrónico o número de teléfono al que puedo ser contactado, doy mi consentimiento para poder recibir los recordatorios de mis citas y otras comunicaciones de salud o información de VCC, a mi correo electrónico o número de teléfono proporcionado. Entiendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos y / o mensajes de texto, se aplicará a todos los recordatorios futuros de mis citas / opiniones / e información de salud, a menos que les solicite un cambio por escrito. VCC no cobra por estos servicios, pero tal vez puede haber cargos de tarifas estándar para los mensajes de texto.
‘San Diego Health Connect’ Optar por exclusión: Su información de salud se pasa a la base de datos a menos que usted decida no participar (opt-out). Si decide darse de baja, usted debe saber que los médicos no podrán buscar sus registros en ‘San Diego Health Connect’ o disponer de la información más reciente acerca de usted, esto puede afectar negativamente su cuidado. Si no desea participar en ‘San Diego Health Connect’ usted debe completar, firmar y enviar el Formulario de Exclusión (opt-out). Al completar el Formulario de Exclusión, sólo está optando no participar en ‘San Diego Health Connect’. Sus registros y resultados todavía se pueden compartir directamente entre sus doctores y centros de atención médica fuera de ‘San Diego Health Connect’ utilizando los métodos tradicionales (fax, correo, teléfono, etcétera). Si decide optar por no participar (opt-out) en el intercambio de información de salud en ‘San Diego Health Connect’ todavía seguiremos proporcionándole los tratamientos para el cuidado de su salud en nuestras instalaciones de VCC. Usted no perderá la atención médica porque haya decidido por ‘opt-out’. Las solicitudes de las opciones para intercambio de información de salud en ‘San Diego Health Connect’ toman aproximadamente cinco (5) días hábiles después de haber presentado los formularios. La opción de exclusión no se aplicará a información médica ya enviada a través de intercambio de información de salud de ‘San Diego Health Connect’ o intercambios con otros participantes en la red participantes de la salud antes de esa fecha. Usted es libre de optar por volver en cualquier momento completando un formulario de aceptación (opt-in) que se puede solicitar en el departamento de registros médicos de VCC. Cada miembro de la familia que desee darse de baja, necesita llenar una forma separada en forma individual.
Esta autorización es válida para todos los episodios de cuidados del provedor de salud, la atención prestada por todos y cualquier asociado de VCC. Permito que una copia de esta autorización y acuerdo sea utilizada en lugar del original.