ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE VISTA COMMUNITY CLINIC: Autorizo a VCC a presentar reclamaciones a mi seguro y a que mi compañía de seguros pague los beneficios directamente a VCC. VCC cobrará a los pacientes la tarifa usual y acostumbrada que prevalece en este área. Los servicios médicos se prestarán gratuitamente, o a un costo reducido, a las personas que no estén en condiciones de pagar los servicios. Se cobrará a las personas por los servicios en la medida en que un tercero autorizado realice el pago o tenga la obligación legal de pagar los cargos. VCC no discriminará a ninguna persona que reciba servicios médicos por motivos de incapacidad para pagar los servicios, ni porque el pago de los servicios médicos se realice de conformidad con la Parte A o B del Título XVIII ("Medicare") o del Título XIX ("Medicaid") de la Ley del Seguro Social (Social Security Act). VCC no discrimina a ninguna persona por motivos de raza, color, origen nacional o discapacidad, sexo, preferencia sexual, estado civil, religión o edad.
AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA: Doy mi consentimiento para que VCC use y divulgue mi información médica protegida (protected health information, PHI) dentro de VCC para realizar mi tratamiento, obtener pagos y llevar a cabo operaciones de atención médica. Mi PHI se puede divulgar a mi plan de atención médica o a sus agentes, según sea necesario, para verificar beneficios, autorizar servicios y procesar reclamaciones. Mi PHI se puede divulgar a agencias o instituciones externas involucradas en mi atención continua cuando me transfieran a otro centro y/o con fines de atención de emergencia. Mi proveedor de atención médica también puede compartir información con los médicos remitentes para continuar recibiendo la atención según lo considere apropiado. No se aplicará la confidencialidad si hay motivos para creer que un menor, adulto mayor o adulto dependiente está o ha estado en riesgo de sufrir abuso y/o si usted se hará daño a sí mismo o a terceros. Este consentimiento está sujeto a revocación por escrito en cualquier momento, excepto que se hayan tomado medidas en función de este.
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: Acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad de VCC que se me brindó al convertirme en paciente de VCC. Comprendo que tengo derecho a solicitar que VCC restrinja el uso y la divulgación de mi información de médica protegida para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Asimismo, comprendo que VCC no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas; sin embargo, si VCC acepta una restricción solicitada, está obligado por ella.
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO: Doy mi permiso de manera voluntaria a los proveedores de atención médica de VCC para que me brinden servicios, lo que incluye la planificación familiar. (Los servicios de planificación familiar no son un requisito para recibir atención por otras inquietudes. Comprendo que no se me puede obligar a usar anticonceptivos en general, ni ningún método anticonceptivo en particular, con el que no me sienta cómodo). Comprendo que, al firmar este formulario, doy mi autorización para recibir tratamiento durante el tiempo que solicite atención de VCC o hasta que retire mi consentimiento por escrito. Estos servicios se pueden proporcionar en persona o en forma remota, mediante encuentros telefónicos o en video, con los clínicos o especialistas externos de VCC, para brindar la atención más eficiente y experta disponible. Si usted o su clínico decide que es necesaria una cita en persona, VCC la coordinará para usted, incluso el transporte, si esa es su inquietud. Todas las citas de telesalud requieren que el paciente esté físicamente presente en California al momento de la consulta. El costo de una consulta de telesalud es el mismo que el de una cita en persona. Una consulta de telesalud puede resultarle más cómoda, pero también existe la posibilidad de que haya una mala conexión o una demora en la atención si su proveedor necesita atenderle en persona. Comprendo que puedo revocar mi permiso para telemedicina en cualquier momento sin ninguna penalización. Ocasionalmente, este tratamiento puede implicar tomar fotografías para mi expediente médico con el fin de compartirlas con un especialista o documentar mi afección. Comprendo que puedo negarme a que me tomen fotografías, incluso si esto obstaculiza la atención médica que se me brinda.
ACUERDO FINANCIERO: Por el presente documento, asumo la responsabilidad financiera y acepto realizar el pago en su totalidad a VCC por cualquier copago, deducible, obligación de la parte de costos de Medi-Cal u otros cargos por servicios recibidos por mí y/o mis dependientes no autorizados o pagados por mi seguro. Certifico que la información financiera y del seguro que se le proporciona a VCC es verdadera, precisa y completa a mi leal entender. En caso de que la cuenta se remita a un abogado o una agencia de cobranza, pagaré los honorarios reales de los abogados y los gastos de cobranza. Las cuentas morosas devengarán intereses a la tasa legal. Además, acepto notificar a VCC sobre cualquier cambio en mi dirección de facturación, teléfono, seguro o información de ingresos por tamaño familiar a medida que ocurran. Proporcionar información falsa puede resultar en acciones penales, civiles o administrativas.
ODONTOLOGÍA: Si recibo servicios odontológicos, reconozco que he recibido la Hoja informativa sobre materiales odontológicos.
CONSENTIMIENTO POR CORREO ELECTRÓNICO, MENSAJE DE VOZ Y MENSAJE DE TEXTO: Es posible que se comuniquen conmigo por correo electrónico, mensaje de voz y/o mensaje de texto para recordarme una cita, obtener comentarios sobre mi experiencia con el equipo de atención médica de VCC, informarme los servicios que ofrece VCC y proporcionar información o recordatorios generales sobre la atención médica. Si en algún momento proporciono un correo electrónico o un número de teléfono al que me puedan contactar, doy mi consentimiento para recibir recordatorios de citas y otras comunicaciones/información de atención médica a ese correo electrónico o número de teléfono por parte de VCC, incluidos mensajes sobre resultados de laboratorio, resultados de radiografías, medicamentos y otros problemas médicos. A menos que solicite un cambio por escrito, comprendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos, mensajes de voz y mensajes de texto se puede aplicar a todas las comunicaciones futuras, como recordatorios de citas, comentarios e información médica. VCC no cobra por este servicio, pero es posible que se apliquen tarifas estándar por mensajes de texto.
PAGOS ABIERTOS: La base de datos Open Payments (pagos abiertos) es una herramienta federal que se utiliza para buscar los pagos realizados por empresas de medicamentos y dispositivos a los médicos y hospitales universitarios. Se puede consultar en https://openpaymentsdata.cms.gov.
EXCLUSIÓN PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN MÉDICA: Su información médica se agregará a la base de datos de Intercambio de información médica (Health Information Exchange), a menos que decida no participar o "excluirse". Si decide excluirse, los médicos no podrán buscar sus registros en el Intercambio de información médica ni acceder a la información más reciente sobre usted, lo que puede afectar negativamente su atención. Si no desea participar en el Intercambio de información médica, debe completar, firmar y enviar el Formulario de exclusión. Al completar el Formulario de exclusión, solo opta por no participar en el Intercambio de información médica. Se pueden seguir compartiendo sus expedientes directamente entre sus proveedores de atención médica fuera del Intercambio de información médica a través de métodos tradicionales (fax, correo, teléfono). Si decide excluirse del Intercambio de información médica, continuaremos proporcionándole tratamiento de atención médica en nuestras instalaciones de VCC. Usted no perderá la atención médica por haberse excluido. La solicitud para excluirse del Intercambio de información médica entrará en vigencia aproximadamente cinco (5) días hábiles después de que haya enviado el formulario de exclusión. La exclusión voluntaria no se aplicará a ninguna información médica enviada a través del Intercambio de información médica o intercambiada con otros participantes en la red de intercambio de información médica antes de esa fecha. Del mismo modo, puede excluirse de participar en cualquier momento al firmar un formulario de inscripción electrónico para sus registros. Cada miembro de la familia que desee excluirse debe completar un formulario por separado.
USO DE LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL (IA): Comprendo que la IA se puede utilizar para analizar datos médicos y odontológicos, ayudar en el diagnóstico y optimizar los planes de tratamiento adaptados a las necesidades individuales. VCC me ha asegurado que mi privacidad es la máxima prioridad de VCC. VCC me ha asegurado que las herramientas de IA que utiliza siguen estrictamente los lineamientos de cumplimiento de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) para garantizar que mis datos estén seguros y protegidos. Comprendo que solo los profesionales de la atención médica que participan en mi atención tendrán acceso a estas notas. Mi participación en cualquier situación en la que VCC utilice herramientas de IA es voluntaria. Si desea excluirse, utilice un formulario de exclusión voluntaria.
Esta autorización completa es válida para todos los episodios de atención proporcionados por todos y cada uno de los proveedores asociados a VCC. Autorizo el uso de una copia de esta autorización y acuerdo en lugar del documento original.
AVISO A LOS CONSUMIDORES: Los médicos cuentan con licencia y están regulados por la Junta Médica de California (Medical Board of California). Para verificar una licencia o presentar un reclamo, diríjase a www.mbc.ca.gov, envíe un correo electrónico a licensecheck@mbc.ca.gov o llame al (800) 633-2322. Los asistentes médicos tienen licencia y están regulados por la Junta de Asistentes Médicos (Physician Assistant Board). ((916) 561-8780; www.pab.ca.gov).