DESIGNACIÓN DE BENEFICIOS A LA CLÍNICA DE LA COMUNIDAD DE VISTA (VCC): Autorizo a VCC para presentar en mi nombre reclamaciones a mi seguro médico y que mi compañía de seguros pague los beneficios directamente a VCC. VCC cobrará a las personas que reciban los servicios de salud, las tarifas de uso y costumbre que prevalecen en esta área. Los servicios de salud serán proporcionados sin costo, o a un costo reducido a personas que no pueden pagar por los servicios. Además, se les cobrarán los servicios a las personas en la medida que el cobro deba pagarse por un tercero autorizado, o con la obligación legal de pagar los cargos. VCC no discriminará a ninguna persona que recibe servicios de salud a causa de su incapacidad para pagar los servicios, o porque el pago de los servicios de salud se haga bajo la Parte A o B del Título XVIII ("Medicare") o el Título XIX ("Medicaid") de la Ley del Seguro Social. VCC no discrimina contra ninguna persona por razón de raza, color, origen nacional, o por motivos de discapacidad, sexo, orientación sexual, estado civil, religión o edad.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN: Doy mi consentimiento para permitir a VCC usar y divulgar mi Información Protegida de Salud (PHI) en VCC, para llevar a cabo mi tratamiento, para obtener los pagos, y realizar operaciones de atención médica. Mi PHI puede ser divulgada a mi plan de salud y / o a sus agentes en lo necesario para verificar los beneficios, autorizar servicios y procesar reclamos. Mi PHI puede ser divulgada a agencias externas o instituciones que participen en mi atención continua cuando me transfieran a otro establecimiento, y / o con fines de atención de emergencia. Según yo lo considere apropiado, mi provedor de salud también puede compartir información con médicos referidos para mi atención continua. No se mantendrá la confidencialidad, si hay razones para creer que un adulto mayor, menor de edad, o dependiente, ha sido, o está en riesgo de abuso, y / o si usted va a causar daño a los demás o a sí mismo. Este consentimiento está sujeto a mi revocación por escrito en cualquier momento, salvo en la medida de acciones ya tomadas en relación con el mismo.
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD: Acuso recibo de VCC del Aviso de Prácticas de Privacidad que se me entregado, al pasar a ser paciente de VCC. Entiendo que tengo el derecho de solicitar a VCC como es utilizada y divulgada mi Información Protegida de Salud para tratamientos, pagos, y atenciones médicas. Además, entiendo que VCC no estará obligada a aceptar las restricciones solicitadas, sin embargo, si VCC acepta y está de acuerdo en mis restricciones solicitadas, está obligada por el mismo.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: Doy permiso al personal médico de VCC para que me brinden sus servicios, icluyendo servicios de planificación familiar. (Estos servicios no son requeridos para recibir otros cuidados médicos). Entiendo que al firmar este documento, autorizo en forma voluntaria para que me atiendan mientras pida atención médica de VCC, o hasta que retire por escrito mi consentimiento. Estos servicios pueden ser dados en persona o remotamente vía telefónica o por video-visita con médicos de VCC o especialistas externos, para poder brindar los cuidados médicos de la manera más experta y eficiente posible. Entiendo que puedo revocar mi autorización para este servicio de telemedicina sin ninguna penalidad y en cualquier momento. En ocasiones este tratamiento puede incluir se tomen fotografías de mi para mis registros médicos para compartir con un especialista, o para documentar mi condición. Se que puedo negarme a que me tomen fotos, incluso si esto dificulta la atención médica que esté recibiendo.
ACUERDO FINANCIERO: Por este, asumo la responsabilidad financiera y me comprometo hacer el pago total a VCC de cualquier copago, deducible, obligaciones de costos por parte de Medi-Cal, y otros cargos por los servicios recibidos por mí y / o de mis dependientes no autorizados o pagados por mi seguro médico. Certifico que la información del seguro y financiamiento dado a VCC es verdadera, exacta y completa en mi leal saber y entender. Si la cuenta se envía a un abogado, o agencia de cobro, yo pagaré los honorarios de los abogados y los gastos de cobranza. Las cuentas morosas devengarán intereses en la tasa legal. Además me comprometo a notificar a VCC de cualquier cambio en mi dirección de facturación, teléfono, seguros, tamaño de la familia y sus ingresos en la medida que estos ocurran. Dar información falsa puede resultar en acción penal, civil o administrativa.
DENTALES: Sí estoy recibiendo servicios Dentales, reconozco que eh recibido una copia de la hoja de datos de materiales Dentales
CONSENTIMIENTO POR CORREO ELECTRÓNICO, CORREO DE VOZ Y TEXTO: Podré ser contactado por correo electrónico, correo de voz y/o mensajes de texto para recordarme una cita, para obtener comentarios sobre mi experiencia con el equipo de atención médica de VCC, los servicios que ofrece VCC y para proporcionar recordatorios/información de salud general. Si en algún momento proporciono un correo electrónico o un número de teléfono al que puedo ser contactado, doy mi consentimiento para recibir recordatorios de citas y otras comunicaciones/información de atención médica en ese correo electrónico o número de teléfono, incluidos mensajes sobre resultados de laboratorio, resultados de radiografías, medicamentos y otros problemas de salud. Entiendo que esta autorización para recibir correos electrónicos, correos de voz y mensajes de texto se aplicará a todos los recordatorios de citas/comentarios/información de salud en el futuro, a menos que solicite un cambio por escrito. VCC no cobra por este servicio, pero su compañía de teléfono móvil podría aplicar tarifas de mensajería de texto estándar.
‘HEALTH INFORMATION EXCHANGE’ OPTAR POR EXCLUSIÓN: Su información de salud se pasa a la base de datos a menos que usted decida no participar (opt-out). Si decide darse de baja, usted debe saber que los médicos no podrán buscar sus registros en ‘Health Information Exchange’ o disponer de la información más reciente acerca de usted, esto puede afectar negativamente su cuidado. Si no desea participar en ‘Health Information Exchange’ usted debe completar, firmar y enviar el Formulario de Exclusión (opt-out). Al completar el Formulario de Exclusión, sólo está optando no participar en ‘Health Information Exchange’. Sus registros y resultados todavía se pueden compartir directamente entre sus doctores y centros de atención médica fuera de ‘Health Information Exchange’ utilizando los métodos tradicionales (fax, correo, teléfono, etcétera). Si decide optar por no participar (opt-out) en el intercambio de información de salud en ‘Health Information Exchange’ todavía seguiremos proporcionándole los tratamientos para el cuidado de su salud en nuestras instalaciones de VCC. Usted no perderá la atención médica porque haya decidido por ‘opt-out’. Las solicitudes de las opciones para intercambio de información de salud en ‘Health Information Exchange’ toman aproximadamente cinco (5) días hábiles después de haber presentado los formularios. La opción de exclusión no se aplicará a información médica ya enviada a través de intercambio de información de salud de ‘Health Information Exchange’ o intercambios con otros participantes en la red participantes de la salud antes de esa fecha. Usted es libre de optar por volver en cualquier momento completando un formulario de aceptación (opt-in) que se puede solicitar en el departamento de registros médicos de VCC. Cada miembro de la familia que desee darse de baja, necesita llenar una forma separada en forma individual.
Esta autorización es válida para todos los episodios de cuidados del provedor de salud, la atención prestada por todos y cualquier asociado de VCC. Permito que una copia de esta autorización y acuerdo sea utilizada en lugar del original.