Brief Trauma Questionnaire

Las siguientes preguntas se refieren a eventos que pueden ser extraordinariamente estresantes o perturbadores para casi todas las personas. Marque con un círculo "Sí" o "No" cuando aplique.

Si responde "Sí" a un evento, conteste a las preguntas adicionales que siguen. (1) si pensó que su vida estaba en peligro o que podría resultar gravemente herido; y (2) si resultó gravemente herido.

Si responde "No" a un evento, continúe con el siguiente.

Médico:*

Seleccione el médico de la tarjeta que le entrega la recepción:

Nombre del cliente:*

NombreApellido

1. ¿Alguna vez sirvió en una zona de guerra, o alguna vez sirvió en un trabajo que no era de combate que lo expuso a muertes relacionadas con laguerra (por ejemplo, como médico o en el registro fúnebre)?

SíNo

De ser así, ¿pensó que suvida estaba en peligro o podría resultar gravemente herido?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

2. ¿Alguna vez ha tenido un accidente de tránsito grave, un accidente grave en el trabajo o en otrolugar?

SíNo

De ser así, ¿pensó que suvida estaba en peligro o podría resultar gravemente herido?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

3. ¿Ha estado alguna vezen un desastre natural o laboral importante, como un incendio, un tornado, un huracán, una inundación, un terremoto o un derrame de sustancias químicas?

SíNo

De ser así, ¿pensó que suvida estaba en peligro o podría resultar gravemente herido?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

4. ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad potencialmente mortal como cáncer, ataque cardíaco, leucemia, SIDA, esclerosis múltiple, etc.?

SíNo

De ser así, ¿pensó que suvida estaba en peligro o podría resultar gravemente herido?

SíNo

5. Antes de los 18 años, ¿alguna vez un padre, tutor o maestro lo castigó físicamente o lo golpeó de talmanera que estuvo muy asustado o pensó que iba a resultar herido? ¿Recibió hematomas, cortes, heridas u otras lesiones como resultado de este evento?

SíNo

De ser así, ¿pensó que suvida estaba en peligro o podría resultar gravemente herido?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

6. Sin incluir los castigos o palizas que ya informó en la Pregunta 5, ¿alguna ha sido atacado, golpeado o asaltado por alguien, incluidos amigos, familiares o extraños?

SíNo

De ser así, ¿pensó que suvida estaba en peligro o podría resultar gravemente herido?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

7. ¿Alguna vez alguien le ha forzado o presionado para que tenga algún tipo de contacto sexual no deseado? NOTA: Por contacto sexual nos referimos a cualquier contacto entre otra persona y sus partes privadas o entre usted y las partes privadas deotra persona.

SíNo

De ser así, ¿pensó que suvida estaba en peligro o podría resultar gravemente herido?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

8. ¿Alguna vez ha estadoen alguna otra situación en la que resultó gravemente herido o en la que sentía que su vida corría peligro?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

9. ¿Algún familiar o amigo cercano ha muerto violentamente, por ejemplo, en un accidente automovilístico grave, atraco o ataque?

SíNo

De ser así, ¿resultó gravemente herido?

SíNo

10. ¿Alguna vez hapresenciado una situación en la que alguien resultó gravemente herido o muerto, o alguna vez fue testigo de una situación en la que temió que alguienresultaría gravemente herido o muerto? NOTA: No responda "sí" aningún evento que ya haya informado en las preguntas 1 a 9.

SíNo

BTQ (1999) National Center for PTSD

Cuestionario breve de trauma