VERSIÓN BREVE * DE BRIDGES AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

 

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA / SALUD Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LÉALO DETENIDAMENTE.

 

La ley requiere que Bridges mantenga la privacidad de su historial de salud y que le provea un aviso detallado de nuestros deberes legales y la política de privacidad con respecto a su información de salud. Bridges cumplirá con los términos del aviso que están actualmente en vigencia. Bridges se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso y hacer una nueva disposición efectiva para toda la información de salud personal recibida y mantenida por Bridges ahora y en el futuro. Una copia de la revisión de este aviso se le proveerá cuando usted la solicite. Además, una copia del aviso efectivo será publicada permanentemente en el área de espera, con la fecha notificándoles de los cambios ocurridos recientemente.

 

I.  USOS Y DIVULGACIONES PARA OPERACIONES DE TRATAMIENTO, PAGO Y ATENCIÓN MÉDICA

Como cliente de Bridges, su información será utilizada y divulgada a otras partes para fines de tratamiento, pago y operaciones de atenciones médicas. Estos usos y divulgaciones no requieren su consentimiento:

• Para tratamiento - Utilizaremos y divulgaremos su información médica para brindarle tratamiento, servicios, coordinar su atención, al igual que podemos divulgar su información a otros proveedores involucrados en su atención médica. Su información médica puede ser utilizada por nuestro personal, así como por cualquier otro proveedor de atención médica involucrado en su tratamiento, ya sea dentro de Bridges o un proveedor de atención médica externa. Por ejemplo, divulgamos información sobre su estado de salud a un médico remitente, un farmacéutico que necesite la información para dispensar una receta o un laboratorio que necesite realizar pruebas analíticas. 
   
• Para pagos - Podremos usar y divulgar información médica según sea necesario con el propósito de pagos y de facturaciones. Su información médica podrá ser revelada a su representante de seguro médico, compañía de atención administrativa, Medicare, Medicaid u otro pagador terciario. Por ejemplo, podemos comunicarnos con Medicare o el seguro de salud de su plan para confirmar sus beneficios o para pedir aprobación de servicios que se les van a proveer.
   
• Para operaciones del cuidado de salud - Podremos usar o divulgar su información de salud como sea necesario para el manejo de las operaciones de salud, evaluación personal, educación, entrenamiento y para observar la calidad de cuidado brindado. Su información de salud puede ser divulgada con un proveedor de el pasado, presente y futuro con el mismo propósito, por fraude del cuidado de salud y detección de abuso o cumplimiento de actividades. Por ejemplo, la información médica de muchos clientes podría ser combinada y analizada para propósitos como: la evaluación y mejoramiento de la calidad de cuidado y para la planificación de servicios.
   

II.   USOS Y DIVULGACIONES ESPECÍFICAS DE SU INFORMACIÓN MÉDICA

La siguiente lista es una de las varias formas en que podamos usar y divulgar su información de salud por la que usted está dando consentimiento, como lo requiere la ley y como es permitido por HIPAA.

Individuos involucrados en su cuidado o en el pago de su cuidado, emergencias, como lo requiere la ley, socios comerciales, actividades de salud pública, denuncias de víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica, actividades de vigilancia para la salud, para evitar una amenaza grave contra la salud o la seguridad, procedimientos judiciales y administrativos, cumplimiento de la ley, investigación forense, examinadores médicos, director de la funeraria, organizaciones de obtención de órganos, ayuda en casos de desastres naturales, militares, veteranos y otras funciones gubernamentales específicas. Compensación para trabajadores y otros programas de beneficios, reclusos de las fuerzas del orden y recordatorios de citas.

• Actividades para recaudar fondos - Podremos usar cierta información limitada para comunicarnos con usted sobre el esfuerzo de recaudación de fondos para apoyar los proyectos y las operaciones de Bridges. Sin embargo, usted puede rehusarse a recibir este tipo de comunicaciones.
   
• Alternativas de tratamientos y beneficios relacionados a los servicios de salud - Podremos usar y divulgar su información de salud para informarle sobre las alternativas de tratamiento, beneficios relacionados a la salud y servicios que usted pueda estar interesado y que son ofrecidos por Bridges o sus afiliados, contratistas participantes, incluyendo el CommuniCare y la farmacia Genoa.
   
• Recordatorio de citas - Podremos usar y divulgar información de salud para recordarle sus citas con nuestra agencia.
   

III.   USOS Y DIVULGACIONES CON SU AUTORIZACIÓN

La mayoría de los usos y divulgaciones de las notas de psicoterapia, la información personal de salud como fines comerciales y la venta de información de salud personal requieren su autorización individual. En ningún momento Bridges venderá su información personal médica. Los usos y divulgaciones que no estén explícitamente delimitados en este aviso serán hechos únicamente con su autorización. Si usted revoca una autorización, nosotros no podemos usar o divulgar su información de salud para los fines cubiertos por esa autorización, excepto cuando ya hayamos recibido la autorización.

     

IV. SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA

A continuación, encontrará un listado de los derechos relacionados a su información de salud. Cada uno de estos derechos están sujetos a ciertos requisitos, limitaciones y excepciones. 

El ejercicio de tales derechos podría requerir que usted le envié una petición por escrito a Bridges. A petición de usted, Bridges le proveerá el formulario apropiado para que usted lo complete, si así usted lo desea.

Solicitud de restricciones - Usted tiene el derecho a solicitar ciertas restricciones sobre el uso o divulgación de su información médica, para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. También tiene el derecho a solicitar restricciones sobre su información médica que divulgamos a la familia, amigos u otras personas que estén involucrada en su cuidado o en el pago de su tratamiento. No estamos obligados a aceptar la restricción solicitada (excepto si usted restringe las divulgaciones a miembros de la familia, amigos aparte de el conservador o representante de el cuidado de salud enumerado). Si acordamos aceptar su solicitud de restricción, nosotros cumpliremos con su solicitud, excepto cuando sea necesario para brindarle tratamiento de emergencia o de acuerdo con la legislación aplicable. Sin embargo, usted tiene el derecho de restringir ciertas divulgaciones de información personal de salud a los pagadores de seguros en los casos donde la divulgación sea para pagos.

Acceso a la información médica personal - Usted tiene derecho a solicitar copias de su información de salud personal en cualquier forma que seleccione, siempre y cuando su información de salud personal sea fácilmente reproducible en ese formato. Tiene el derecho a solicitar su información de salud personal electrónicamente o hacer que se transmita directamente a un tercero especificado por usted según nuestras capacidades. Su solicitud debe hacerse por escrito. En la mayoría de los casos, podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo por la preparación de la copia, que no excederá nuestros costos de mano de obra para responder a su solicitud y el envío postal, si corresponde. Podemos negar su solicitud de inspeccionar o recibir copias en determinadas circunstancias. Si se le niega el acceso a la información médica, en algunos casos tiene derecho a solicitar una revisión de la denegación. La revisión será realizada por un profesional licenciado en cuidado de salud designado por Bridges, que no haya participado en la denegación de la solicitud.

Solicitar una enmienda - Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda a su información de salud mantenida por Bridges durante el tiempo que la información sea mantenida por o para Bridges. Su solicitud debe hacerse por escrito y debe indicar el motivo de la modificación solicitada. Podemos denegar su solicitud de modificación, si la información (a) no fue creada por Bridges, a menos que el originador de la información ya no esté disponible para actuar sobre su solicitud; (b) no es parte de la información de salud mantenida por o para Bridges; (c) no forma parte de la información a la que tiene derecho de acceso; o (d) ya es precisa y completa, según lo determinado por Bridges.

Solicitar un informe de divulgación – Usted tiene el derecho de solicitar una "contabilidad" de ciertas divulgaciones de su información de salud. Esta es una lista de divulgaciones hechas por Bridges u otros en nuestro nombre. Esto incluye divulgaciones hechas para tratamiento, pago y operaciones de atención médica si las divulgaciones se realizan a través de un registro electrónico de salud. Para solicitar un informe de divulgaciones, debe presentar una solicitud por escrito, indicando un período de tiempo que es dentro de los seis años a partir de la fecha de su solicitud. La primera contabilidad proporcionada dentro de un período de doce meses será gratuita; Para solicitudes adicionales, podemos cobrarle nuestros costos.

Petición de una copia en papel de este aviso - Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este Aviso, incluso si ha aceptado recibir este Aviso electrónicamente. Puede solicitar una copia de este Aviso en cualquier momento. Además, puede obtener una copia de este Aviso en nuestro sitio web, www.bridgesct.org

Solicitar comunicaciones confidenciales - Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted con respecto a sus asuntos de salud de cierta manera. Nos adaptaremos a sus solicitudes razonables.

Notificación de incumplimiento de seguridad - Usted tiene derecho a ser notificado de una divulgación no autorizada de su información de salud personal no segura y le notificaremos de dicho incumplimiento de acuerdo con nuestras obligaciones bajo la ley.

V.  PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN O PARA PRESENTAR UNA QUEJA

Si usted tiene alguna pregunta sobre este aviso, le gustaría obtener más información sobre sus derechos de privacidad, desearía hacer una petición, optar por no recibir ciertas comunicaciones u oponerse a la divulgación, favor de comunicarse con Jaya Daptardar, Privacy Officer a 203-878-6365 x 322.

Si usted cree que sus derechos han sido violados, usted puede presentar una queja por escrito ante Bridges o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. escribiendo a la dirección 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201. La queja también puede ser hecha por teléfono al 1-877-696-6775. No habrá represalias contra usted por presentación de quejas.

 

Declaro que he leído o que me han explicado de este aviso. Entiendo el contenido de este aviso, he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre cualquier asunto de interés y lo he firmado voluntariamente.

(* excluye la explicación de las divulgaciones enumeradas y las leyes de confidencialidad de Connecticut)