Diapers Distribution

Ghi Danh Nhận Tã Cho Bé - Diapers Registration

Số lượng có giới hạn. Quý vị vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin. | Limited quantity. Please provide the information below.
Thông Tin Liên Lạc Của Quý Vị | Your Contact Information:*

PrefixFirst NameMiddle NameLast Name
Số Điện Thoại | Phone Number*

Area CodePhone Number
E-mail*
example@example.com
Địa Chỉ Nhà | Home Address*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Số thành viên trong gia đình quý vị | Number of members in your household*
Thông Tin của Bé | Child(ren) Info*
LƯU Ý: Nếu quý vị đã cung cấp giấy tờ vào những lần ghi danh trước, quý vị không cần phải cung cấp lại lần nữa.

Quý vị vui lòng cung cấp MỘT trong những giấy tờ sau đây cho các bé quý vị đã ghi tên bên trên:
- Giấy khai sinh
- Thẻ bảo hiểm sức khỏe
- ID có tên và ngày sinh
PLEASE NOTE: If you already submitted the documents in the last registration, you do not need to re-submit them.

Please submit ONE of the required documents below for the children you are signing up for:
- Birth certificate
- Health insurance card
- Any ID with the child's name and date of birth
Nộp giấy tờ yêu cầu tại đây. | Select the document you would like to submit.

Upload a File

Cancelof
Câu Hỏi hoặc Thắc Mắc| Comments or Questions:
VACF will confirm the appointment with you via email or text message. Please check your Spam/Junk Mailbox.
Should be Empty:

Ghi Danh Nhận Tã Cho Bé - Diapers Registration