Restaurant/Food Complaint Form

Restaurant/Food Complaint Form

Formulario de quejas por enfermedades transmitidas por alimentos
(Form Posted to: https://www.larimer.gov/health/safety-sanitation-programs/food-safety-program/foodborne-illness-complaints)
Language / Idioma?

English / InglésSpanish / Español

I am completing this form for:

MyselfMy minor child
Name

First NameLast Name
What is your child's name?

First NameLast Name
What school or childcare does your child attend?
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Email
example@example.com
What is your occupation?
Facility Information
Restaurant/Establishment Name
Restaurant/Establishment Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Tell us more about what happened:
Did you have any illness or symptoms related to this complaint?*

YesNo

Name of healthcare provider/clinic
Was a vomit or stool sample collected?

YesNo
Date sample was collected (enter N/A if none was collected)
Results

Estoy completando este formulario para:

Yo mismoMi hijo menor de edad
Nombre

Nombre de pilaApellido
¿Cuál es el nombre de su hijo?

Nombre de pilaApellido
¿A qué escuela o guardería asiste su hijo?
Número de teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Dirección de correo electrónico
example@example.com
¿Cuál es su ocupación?
Información del establecimiento
Nombre del restaurante/establecimiento
Dirección del restaurante/establecimiento

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código postal
Cuéntenos más sobre lo sucedido:
¿Tuvo alguna enfermedad o síntoma relacionado con esta queja?

SíNo

Nombre del proveedor de atención médica/clínica
¿Se recogió una muestra de vómito o heces?

SíNo
Fecha en que se recogió la muestra

MonthDayYear
Date
Resultados

Is there any else that we should know? / ¿Hay algo más que debamos saber?
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