***Hacemos todo lo posible para ser puntuales y corteses con su tiempo y el tiempo de otros pacientes. Por este motivo, solo podemos atender un máximo de dos asuntos por visita. Le programaremos una cita de seguimiento para una evaluación adicional si es necesario.***

Muchas gracias por confiar en nosotros con su cuidado medico. Es nuestra póliza exigir a los pacientes que tengan una tarjeta de crédito registrada. Preguntaremos para su tarjeta cuando llegue para su cita. La razón por la que requerimos la tarjeta de crédito es (1) para facturas impagas y (2) para cubrir nuestra tarifa de "no-show" que se explica con más detalle en nuestra "Póliza de Ausencia" más abajo. Muchos pacientes tienen planes con deducibles altos o no entienden sus responsabilidades de pago y simplemente no nos pagan por los servicios que brindamos. Además, en promedio, entre el 5% y el 10% de nuestros pacientes programados no asisten a sus citas sin avisarnos con anticipación.

Aunque usted puede tener un excelente seguro y es muy probable que sea muy diligente en asistir a sus citas o dar aviso, debemos aplicar las pólizas de nuestra oficina de manera consistente a todos los pacientes. Tenga la seguridad de que nunca cargaremos una tarjeta de crédito de manera inapropiada, y el titular de la tarjeta siempre tiene derecho a disputar un cargo.

Además, comprende que se ha vuelto extremadamente difícil operar para las pequeñas prácticas individuales como Kirsch Dermatology. Estos cambios de póliza son necesarios para garantizar la viabilidad continua de nuestra oficina.

Si su seguro es un plan HMO, necesitaremos un referido de su médico primario antes de su cita.

*Seguro medico no es garantía de pago.

Certifico que la información proporcionada por mí al solicitar el pago del seguro y/o Medicare es verdadera y correcta. Autorizo a mi médico a actuar como mi agente para ayudarme a obtener el pago de mi seguro y/o beneficios de Medicare, y autorizo el pago de estos beneficios al Kirsch Dermatology en mi nombre por cualquier servicio y material proporcionado. Autorizo a cualquier titular de información médica sobre mí a divulgar a la Administración de Financiamiento de Atención Médica y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios pagaderos a servicios relacionados. Si tengo otra cobertura de seguro médico (como se indica en el punto 9 del formulario de reclamo HCFA-1500 o reclamo presentado electrónicamente), mi firma autoriza la divulgación de la información médica anterior a la aseguradora de la agencia que se muestra y autoriza a mi médico a actuar como mi agente, como se ha mencionado anteriormente.

AUTORIZACIÓN PREVIA:
Kirsch Dermatology completará las autorizaciones previas para medicamentos si los gastos por cuenta propia excede los $100. No podemos completar autorizaciones previas si el costo es menos de $100 debido a la carga administrativa excesiva que esto supone para nuestra práctica. Gracias por su comprensión.

Autorización para la divulgación de información médica protegida para tratamiento, pago u operaciones de atención médica (§164.508(a))
 
Entiendo que, como parte de mi atención médica, este institución crea y mantiene registros médicos que describen mi historial médico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnóstico, tratamiento y cualquier plan para atención o tratamiento futuros. Entiendo que esta información sirve como:
 
• una base para planificar mi atención y tratamiento;
• un medio de comunicación entre los profesionales de la salud que pueden contribuir a mi atención médica;
• una fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi factura;
• un medio por el cual un tercero pagador puede verificar que los servicios se hicieron;
• una herramienta para las operaciones de atención médica de rutina, como la evaluación de la calidad y la revisión de la competencia de los profesionales de la salud.
 
Entiendo que, como parte de mi atención y tratamiento, puede ser necesario divulgar mi información médica protegida a otra entidad cubierta. Autorizo ​​la divulgación de mi información de salud protegida como se especifica a continuación para los fines y para los entidades designados por mí.
 
REGLA DE PRIVACIDAD DE HIPAA, CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
 
Consentimiento para el uso y divulgación de información médica protegida para tratamiento, pago u operaciones de atención médica (§164.506(a))
 
Entiendo que:
 
• Tengo derecho a revisar las prácticas de Aviso de información de este institución antes de firmar este consentimiento;
• Este institución se reserva el derecho de cambiar el aviso y las prácticas y antes de la implementación, enviará por correo una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que he proporcionado si lo pido;
• Tengo derecho a solicitar restricciones sobre cómo se puede usar o divulgar mi información médica protegida para realizar operaciones de tratamiento, pago u atención médica y que este institución no está obligado por ley a aceptar las restricciones solicitadas.
• Puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que este institución ya haya tomado medidas al respecto.
• El procedimiento de este institución es compartir información de salud protegida con laboratorios, radiografías, médicos consultores y hospitales. Llamaremos a la farmacia de su elección con respecto a sus recetas. Solo intercambiaremos la información de salud protegida mínima necesaria para cada transacción.

Consentimiento de contacto de HIPAA:

*¿Autoriza que la información médica relacionada con su atención, como resultados de laboratorios, citas, información de facturación, etc., se comparta con alguien que no sea usted? (Si la persona/organización autorizada no es un proveedor de atención médica, puede divulgar la información médica protegida y es posible que ya no esté protegida por las leyes federales de privacidad de la información médica). EJEMPLO: Esposo/a o miembro de la familia.

Usted puede revocar este consentimiento en cualquier momento por escrito una vez firmado. La persona o personas nombradas DEBEN dar al personal de Kirsch Dermatology su nombre completo y fecha de nacimiento para poder recibir cualquier información.

Doy mi consentimiento voluntario para la provisión de cuidado, incluso el tratamiento, la administración de anestésicos y la realización de procedimientos diagnósticos y/o quirúrgicos. Entiendo que estoy bajo el cuidado y la supervisión del Kirsch Dermatology.
 
Además, doy mi consentimiento para que las autoridades del centro médico antes mencionado o el que designe en el presente, realicen el examen con fines de diagnósticar e investigar y el desecho de cualquier tejido o parte que pueda extraerse. Entiendo que la biopsia de piel involucra la remoción de un pedazo de piel y que tal remoción puede resultar en una cicatriz permanente o decoloración de la piel en el sitio de la biopsia. También entiendo que se puede realizar más de una biopsia durante esta visita.
 
Entiendo que todas las muestras extraídas se envían para análisis patológico y que los cargos por patología se facturarán a mi seguro. Sin embargo, entiendo que, en ciertos casos, puedo ser responsable de una parte o la totalidad de los cargos.
 
Entiendo que Kirsch Dermatology tomará una foto o fotos de cualquier biopsia, posibles sitios de monitoreo o sitios sospechosos; utilizado sólo con fines de diagnóstico.

Doy mi consentimiento para que fotografías medicas sean usados del equipo o representantes de Kirsch Dermatology. Entiendo que las imagenes van a estar en mi record médico y puede ser utilizados para evaluación del equipo de Kirsch Dermatology. Al consentir a estos fotografías, entiendo que no recibiré pago. Aunque estas fotografías se utilizarán sin información de identificación como mi nombre, entiendo que es posible que alguien me reconozca. También doy permiso para la transferencia de estas fotografías a través de un correo electrónico encriptado exclusivamente para fines de diagnóstico, tratamiento y atención médica continua de terceros (por ejemplo, comunicación con mi médico de atención primaria.

Si deseo retirar mi consentimiento en el futuro, puedo hacerlo con una solicitud por escrito.
 
Kirsch Dermatology me ha explicado/explicará a mí/mi familia/mi guardián sobre mi condición, sobre el procedimiento y los beneficios razonablemente esperados en comparación con métodos alternativos. Kirsch Dermatology ha discutido/habrá discutido la probabilidad de riesgos importantes o complicaciones de este procedimiento, incluyendo los riesgos específicos y (si corresponde) las reacciones a los medicamentos, la hemorragia, la infección o las complicaciones. Kirsch Dermatology también ha indicado que con cualquier procedimiento también existe la posibilidad de una complicación inesperada.

HISTORIAL DE MEDICAMENTOS: El historial de medicamentos del paciente es una lista de medicamentos recetados que nuestros proveedores de práctica u otros proveedores le han recetado. Una variedad de fuentes, incluidas farmacias y aseguradoras de salud, contribuyen a la recopilación de esta historia. El historial de medicamentos puede incluir información confidencial que incluye, entre otros, medicamentos relacionados con afecciones de salud mental, enfermedades de transmisión sexual, abuso de sustancias (drogas y alcohol) y VIH/SIDA.
Obtener su historial de medicamentos es muy importante para ayudar a los proveedores de atención médica a tratarlo adecuadamente y evitar interacciones medicamentosas potencialmente peligrosas. Tenga en cuenta que algunas farmacias no ponen a disposición el historial de medicamentos. Es posible que su historial de medicamentos no incluya medicamentos comprados sin usar su seguro de salud, así como medicamentos de venta libre, suplementos o remedios a base de hierbas que los pacientes toman por su cuenta.
Al firmar este consentimiento, le da permiso a su proveedor de atención médica para recopilar información sobre su historial de medicamentos, y le da permiso a su farmacia y a su aseguradora de salud para divulgar su historial de medicamentos. Esto incluye el consentimiento específico para divulgar información de salud confidencial que se enumera en el primer párrafo.

SEGURO: Los pacientes deben presentar los documentos de seguro correspondientes al momento del servicio para que KIRSCH DERMATOLOGY pueda presentar correctamente los reclamos de manera oportuna. Si no se recibe la información necesaria de manera oportuna, KIRSCH DERMATOLOGY no será responsable de las denegaciones y/o saldos de los pacientes como resultado. Los pacientes son responsables de mantener una cobertura activa, obtener referencias apropiadas, confirmar la participación de su proveedor en la red y su propia familiaridad con el paquete de beneficios de la red. KIRSCH DERMATOLOGY se reserva el derecho de cobrar los copagos y la responsabilidad estimada del paciente en el momento del servicio de acuerdo con los contratos vigentes de la compañía de seguros.
 
AUTORIZACIONES: El paciente entiende que todos los casos quirúrgicos son autorizados por KIRSCH DERMATOLOGY antes de la fecha quirúrgica programada. El proceso de autorización puede demorar hasta 45 días laborales según los contratos y las pautas del seguro. El paciente entiende que si no se obtiene la aprobación tres (3) semanas antes de la fecha de la cirugía, el paciente debe elegir reprogramar o avanzar como paciente cosmético/pago por cuenta propia.

CARGOS EXTERNOS: El paciente entiende que puede haber cargos externos adicionales por los servicios cubiertos, como laboratorio, patología, centro, y anestesia, cuando corresponda. El paciente entiende que KIRSCH DERMATOLOGY está disponible como recurso cuando surgen problemas, pero los saldos relacionados con servicios externos deben discutirse directamente con la entidad facturadora.
 
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y RESPONSABILIDAD ECONÓMICA: El paciente cede todos los beneficios médicos y/o quirúrgicos de Medicare, seguros privados y cualquier otro plan de salud a: The KIRSCH DERMATOLOGY. Esta asignación permanecerá vigente hasta que yo la revoque por escrito. Una fotocopia de esta asignación se considerará tan válida como un original.
 
El paciente autoriza a dicho cesionario a divulgar toda la información necesaria para garantizar el pago. El paciente autoriza a KIRSCH DERMATOLOGY a divulgar cualquier información adquirida en el curso de mi examen o tratamiento a su compañía de seguros, médico de atención primaria, pediatra u otro médico. El paciente reconoce que es responsable de todos los cargos incurridos, ya sea que su compañía de seguros los pague o no. También reconocen y aceptan que pagarán cualquier monto no pagado por su compañía de seguros dentro de los 30 días. En caso de que el paciente no cumpla con esta póliza financiera, entiende que su cuenta puede ser entregada a un agencia de cobro. El paciente entiende y acepta que, en última instancia, es responsable del saldo de la cuenta por cualquier servicio profesional prestado. El paciente se compromete a notificar a KIRSCH DERMATOLOGY cualquier cambio en su estado de salud o seguro médico. Si el paciente es miembro de un HMO o PPO y la compañía de seguros no ha pagado el reclamo 90 días después de la visita, el paciente entiende que es responsable del saldo adeudado.
 
DIFICULTAD FINANCIERA: KIRSCH DERMATOLOGY reconoce que los pacientes pueden tener dificultades financieras de vez en cuando, que les impide pagar sus facturas. A su discreción, KIRSCH DERMATOLOGY puede ofrecer reducciones para pacientes que se presentan para procedimientos médicamente necesarios sin seguro. Los solicitudes serán revisados individualmente después de ser enviado por escrito.
 
TARJETA DE CRÉDITO EN EL ARCHIVO: Es póliza de KIRSCH DERMATOLOGY mantener una tarjeta de crédito en el archivo para los saldos de los pacientes. Todos los saldos pendientes del paciente después del procesamiento del seguro o por cargos de pago por cuenta propia no cobrados en el momento del servicio (por cualquier motivo), se cobrarán al comienzo del siguiente mes calendario. Al aceptar esta póliza, usted reconoce y acepta que su tarjeta registrada se cargará por cualquier saldo pendiente en un período mensual continuo. Nuestros pacientes reconocen que recibirán tres cuentas de cobro en la dirección registrada, luego podemos cargar la tarjeta de crédito que tenemos registrada.

PÓLIZA DE CHEQUES DEVUELTOS: Se aplicará un cargo de servicio de $50.00 a todos los cheques devueltos debido a fondos insuficientes o por cualquier otra razón. Esto se agregará al monto original del cheque. 

SERVICIOS CUBIERTOS: Todos los servicios cosméticos no están cubiertos por el seguro y deben pagarse en su totalidad. Si un paciente decide avanzar estéticamente, lo hace en el entendido de que KIRSCH DERMATOLOGY no aceptará la asignación de beneficios, ni KIRSCH DERMATOLOGY se presentará para la cobertura a partir de entonces ni ayudará en el proceso de envío del paciente.
 
TARIFAS POR NO SHOW DE COSMÉTICOS: Las consultas de cosméticos tienen un cargo no reembolsable de $100.00 en el momento de la reserva. Esta tarifa se aplica al costo total del tratamiento quirúrgico del paciente si decide programarlo. En caso de que un paciente no cancele su cita con aviso y “No show”, se mantendrá la cuota del depósito como penalidad.
 
DEPÓSITO QUIRÚRGICO/PAGO ADELANTADO: Los pacientes que deseen reservar y mantener una fecha quirúrgica deben pagar un depósito no reembolsable de $ 500.00, que se aplica al costo total de la cirugía. Este depósito no es transferible a ninguna otra fecha de servicio si se reprograma la cirugía. El pago total debe recibirse al menos dos (2) semanas antes de la fecha programada para la cirugía. La fecha de la cirugía y el depósito se perderán en ese momento en caso de que no se reciba el pago.
 
PÒLIZA DE REEMBOLSO: KIRSCH DERMATOLOGY hace todo lo posible para acomodar a los pacientes que necesitan reprogramar. Sin embargo, la cancelación tardía resulta en la pérdida de tiempo de programación quirúrgica para KIRSCH DERMATOLOGY y, como tal, lleva una tarifa de la siguiente manera (no incluye depósito):
- Cancelación dentro de las dos (2) semanas de la fecha de la cirugía: 30% del total de los honorarios quirúrgicos perdidos.
- Cancelación dentro de las cuarenta y ocho (48) horas: 50% del total de los honorarios quirúrgicos perdidos.

***Tanto como nosotros no nos guste pedir a los pacientes que firmen documentos  pidiendo información sobre tarjetas de crédito y documentos de pólizas de cancelación, es una necesidad desafortunada en esta era de planes de seguro con deducibles altos y citas perdidas.***

Cada vez que un paciente falta su cita sin notificación adecuada, se impide que otro paciente reciba atención. Por lo tanto, los pacientes que no se presenten a su cita sin una llamada para cancelar al menos 24 horas antes de la hora de la cita serán considerados como NO SHOW.
 
Kirsch Dermatology tiene el derecho de cobrar una tarifa de $50.00 por todas las citas perdidas ("No Show"). Las tarifas de "No Show" se facturarán al paciente. Esta tarifa no está cubierta por el seguro y debe pagarse en su totalidad antes de su próxima cita. Gracias por su comprensión y cooperación mientras nos esforzamos por atender mejor las necesidades de todos nuestros pacientes.
 
Al firmar, reconoce que ha recibido este aviso y comprende esta póliza.