Formulario de Admisión
Complete este formulario para iniciar su admision de servicios.
Fecha
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Day
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Date
Correo Electrónico [email]
ejemplo@ejemplo.com
Una vez que la el formulario esté completo y enviado, se enviará un correo electrónico de confirmación a esta dirección parar asegurar que su formulario de admisión ha sido recibido por nuestro personal. Por favor, verifiquelo antes de enviar.
¿Cómo escuchó usted de nuestra agencia?
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Alguien personalmente me recomendó
Un doctor me recomendó
Referido por Clinica LaFe
Referido por Clinica LaFe CARE [Programa Ryan White]
Referido por Project C.H.A.M.P.S
Referido por Aliviane
Referido por Juvenile Probation Department
Referido por el programa REACH
Referido para una evaluacion de CANS
Referido por CPS
Referido por Advocacy Center for the Children of El Paso
Goodwill EAP
Nombre del Supervisor de Goodwill
*
Primer Nombre
Apellido
Numero or Locacion de la Tienda Goodwill
*
Nombre el representate de 'La Fe' que lo refirio
Por favor carge una copia del documento de referencia [referral] en la seccion de 'Documentacion Adicional' de este formulario
Usted autoriza a FSEP a compartir information confidencial sobre su archibvo personal? Tal como fechas de citas, horas e información de asistencia con el representatnte de La Fe?
*
Si
No
Nombre
*
Primer Nombre
Apellido
Ha sido usted aprovado(a) para recibir asistencia financiera de parte de LaFe para pagar por sus servicios?
*
si, ya fui aprovado(a)
No fui aprovado(a)
Mi aplicacion sigue en proceso
Por favor suba una foto copia de su carta de aprobacion de parte de LaFe
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Nombre del doctor que lo recomendó
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PID#
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Fecha de destitución
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Month
-
Day
Year
Fecha
Nombre del representante de Advocacy Center for the Children of El Paso
Nombre
Apellido
¿Qué tipo de servicios está solicitando?
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Individual
Familiar
De Pareja/Matrimonial
Ingrese informacion de los miembros de la familia que asistiran a la sesion
*
¿Está completando éste formulario en nombre de otra persona?
Seleccione uno
Si
No, es para mi
Nombre de la persona que está completando éste formulario (si lo está haciendo para alguien más)
Primer Nombre
Apellido
La persona que recibirá servicios, ¿es menor de 18 años?
*
Si
No
¿El niño ha sido nombrado bajo acuerdo de custodia u orden judicial por medio de una corte?
*
Si
No
Para poder asignar al niño a nuestros servicios, tenga en cuenta que se le pedirá que proporcionar documentos judiciales (de la corte).
Puede cargar la documentación en la sección 'Documentacion adicional' de este formulario. Tenga en cuenta que si no cargalos documentos, no podrá completer este formulario.
¿Es usted padre, madre, o tutor de esta persona?
*
Si
No
¿Cuál es su relación con esta persona?
*
Nombre de padre, madre, o tutor:
Nombre
Apellido
Dirección
*
Calle & Número
Calle & Número Adicional
Ciudad
Estado
Codigo Postal
¿Cuál es la razón principal por la que está buscando servicios?
*
Please Select
Problemas de adicción
Problemas de matrimonio/relación
Control de la ira
Depresión
Ansiedad / Estrés
Trauma
Duelo / Pérdida
Fobia
Problemas del sueño
Transtorno obsesivo compulsivo
Otro
Por favor explique brevemente los síntomas y/o problemas que está experimentando:
*
Por favor provea información adicional. Esta puede ayudar para asignar un terapeuta a su caso.
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Datos del Cliente
escriba la información de la persona que necesita los servicios
Nombre
*
Nombre
Apellido
Nombre Preferido
A recivido servicios con FSEP en tiempos anteriores?
*
Please Select
Si
No
Identidad de género
*
Please Select
Masculino
Femenino
Hombre transgénero/Hombre trans/FTM
Mujer transgénero / Mujer trans / MTF
Otro
Elijo no divulgar
Pronombre
Please Select
El
Ella
Elle
Sexo Administrativo
*
Please Select
Masculino
Femenino
Desconocido
Orientación Sexual
*
Please Select
Asexual
Heterosexual
Lesbiana, Gay, Homosexual
Bisexual
Otro
Desconocido
Elijo no divulgar
Es Fumador
*
Please Select
No Fumo
Si Soy Fumador
Raza
*
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Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro/Afroamericano
Hispano / Latino
Nativo de Hawaii o Isleño del Pacífico
Blanco
Elijo no divulgar
Etnia
*
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Boliviano
Zona del Canal
Canario
Castilla
Catalán
Centroamericano
Indio centroamericano
Chicano
Chileno
Colombiano
Costarricense
Criollo
Cubano
Dominicano
Ecuatoriano
Gallego
Gallego
Guatemalteco
Hispano o Latino
Hondureño
La Raza
Mexicano
Mexicano-Americano
Indio mexicoamericano
Mexicano
Nicaragüense
No hispano ni latino
Panameño
Praguayan
Peruano
Puertorriqueño
Salvadoreño
Sudamericano
Indios sudamericanos
Español
Euskera española
Uruguayo
Valenciano
Venezolano
Idioma Preferido
*
Please Select
Inglés
Español
Otro (por favor especifíque)
Religion o Afiliacion Religiosa
*
Preferencia de idioma (Aparte de inglés o español)
Estado Civil
*
Please Select
Soltero
Casado
Cohabitando [Viviendo juntos]
Viudo(a)
Otro
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número Seguro Social
no incluya guiones "-"
Dirección
*
Calle & Número
Información adicional
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Telefono
*
Numero de Teléfono Alterno
Preferencia de recordatorio de citas o contacto
*
Please Select
Texto
Llamada Telefónica
Correo Electrónico
¿Está actualmente bajo atención psiquiátrica?
*
Please Select
Si
No
Actualmente buscando servicios
No sé
Nombre del psiquiatra
Nombre y Apellido
Diagnóstico(s)
Proporcione el nombre del diagnóstico
Información demográfica del hogar del cliente
Proporcione información sobre los miembros del hogar donde reside. Por favor, proporcione la información lo mejor que pueda.
¿Su hogar tiene varios miembros? [Sin incluirse usted]
*
Please Select
Si
No, vivo solo
Nombre los miembros del hogar
*
Información de contacto de emergencia
¿Le gustaría proporcionar un contacto de emergencia? Solo nos pondremos en contacto con esta persona en caso de una emergencia. Solo durante su presencia en nuestras instalaciones o durante una sesión de telehealth.
Please Select
Si
No
Nombre del contacto de emergencia.
*
Primer Nombre
Apellido
Numero de telefono del conctacto de emergencia
*
Relacion con esta persona
*
¿Sabe esta persona que usted está buscando servicios?
*
Please Select
Si
No
Autorizo a la persona mencionada anteriormente como mi contacto de emergencia, para ser contactado en caso de cualquier cosa considerada una emergencia por nuestro personal; específicamente durante una sesión
*
Si, autorizo
Disponibilidad
Seleccione todas las opciones posibles de acuerdo a su Horario y disponibilidad. Esto ayudara a que podamos acomodarlo más rápido. Tenga en cuenta que su solicitud puede colocarse en una lista de espera hasta que podamos asignarle un terapeuta que se ajuste a su horario y disponilbilidad. Por lo tanto, le pedimos que considere múltiples opciones.
Cuales son sus días disponible para una sesion? [escoja varios]
*
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Cualquier Dia
Cual es su horario disponible para una sesion? [escoja varios]
*
8 a.m.- 9 a.m.
12 medio dia - 1 p.m.
4 p.m. - 5 p.m.
9 a.m. - 10 a.m.
1 p.m. - 2 p.m.
5 p.m. - 6 p.m.
10 a.m. - 11 a.m.
2 p.m. - 3 p.m.
6 p.m. - 7 p.m.
11 a.m. - 12 medio dia
3 p.m. - 4 p.m.
7 p.m. - 8 p.m.
Formato de sesion de prefrerencia
*
Sesion en persona
Sesion virtual (telehealth)
Cualquiera
Información del Seguro de Salud
Seleccione su tipo de atención médica actual
*
Please Select
Programa de Asistencia al Empleado [EAP]
Seguro Medico Privado
Medicaid
Medicare
CHIP
No tengo Seguro
Nombre del EAP
*
Número del EAP
*
Número de Teléfono del EAP
*
Nombre del Seguro Medico
*
Please Select
Aetna
Amerigroup
Amerigroup Medicare
Blue Cross Blue Shield
Cigna
Comp Pshych
Concern EAP
El Paso First
Humana
Interface EAP
Molina
Tricare
Optum Psych
Sun City EAP
Superior
UHC
Value Options
Otro
EAP Only
Si eligió 'Otro', ingrese el nombre a continuación
Nombre de la persona asegurada
*
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de la persona asegurada
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número de Medicaid o Medicare
*
busque en su tarjeta "member id"
Número seguro social de la persona asegurada
sólo el número sin guiones
Numero de Miembro [Member ID]
Número de Teléfono
Cargue/Suba una foto del FRENTE de su tarjeta de seguro
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Cargue/Suba una foto de la parte TRASERA de su tarjeta de seguro
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Información Financiera
En Family Service of El Paso, nuestro deseo es que cada individuo y/o familia en la comunidad de El Paso tenga acceso a servicios de salud mental. El costo y la habilidad de pagarlo son a menudo un obstáculo, incluso cuando se cuenta con un seguro de salud. Para que podamos brindarle los servicios necesarios que usted y su familia merecen, queremos evaluar su condición financiera para acomodarlo con un plan que mejor se adapte a su situación. Por favor conteste cada pregunta detalladamente. Le pedimos que prepare cualquier prueba necesaria que nosayude a determinar cuál es la tarifa razonable para usted. Si es necesario, podemos brindarle asistencia adicional si completa la SOLICITUD PARA REDUCCION DE TARIFA. Se le proporcionará un enlace a la aplicación al completar este formulario.
¿Cuál es el ingreso bruto de su hogar/familia?
*
Si usted no tiene ingresos, escriba $0
¿Cuál es la frecuencia de ingresos brutos de su hogar/familia?
*
Please Select
Anual
Mensual
Semanalmente
Cada Dos Semanas
Cada Dos Meses
Seleccione basado en la cantidad que proporcionó en la pregunta anterior
Empleo
*
Please Select
Empleado de tiempo completo
Empleado de tiempo parcial
Autónomo
Contratado, Perdiem
Estudiante de tiempo completo
Estudiante de tiempo parcial
En servicio militar activo
Jubilado
Permiso de ausencia
Desempleado temporalmente
Desempleado
Otro
Nombre del empleador
Si no esta empleado, escriba N/A
¿Recibe algún ingreso complementario?
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Ninguno
Seguro Social
Beneficios de Desempleado
Asistencia de Manutención infantil
Subsidio familiar
Cargue/Suba sus 3 comprobantes de pago más recientes.
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Debe ser el comproantes del ingreso total en la casa. Puede ser la declaracion de impuestos mas reciente or talones de cheque el trabajo o fuente de ingreso.
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Documentacion adicional
Descargue cualquier documento adicional (por ejemplo, referencias) que se considere necesario revisar durante su proceso de admisión. Recuerde que se requiere documentacion de "Acuerdo Custodial" si los servicios son para proveer a un menor de edad y los padres están separados.
Tenga en cuenta que cualquier documentación que no se descargue, como tarjetas de seguro médico, comprobantes de ingresos o cualquier otra documentación que se considere importante, retrasará el proceso para proveerle servicios. Si tiene dificultad para descargar documentos en este formulario de admisión, llame a nuestra oficina de inmediato.
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Reglamento sobre citas
En Family Service of El Paso, nos enorgullece ofrecerle atención personalizada y reservar horarios de citas para satisfacer sus necesidades. Las llegadas tardías, las citas perdidas o las citas canceladas sin previo aviso, crean un gran reto en el horario de nuestro terapeuta. Estas son citas que podrían haberse utilizado para ofrecer atención a otro cliente. Llegadas tarde: Si un cliente llega más de 15 minutos tarde a una cita (en persona o telehealth), es posible que la cita deba reprogramarse. Esto es para garantizar que los pacientes que llegan (o se conectan) a tiempo no esperen más de lo necesario para ver al terapeuta. No podemos comprometer la calidad y la atención que brindamos a nuestros otros clientes. Si un cliente se presenta en la oficina (o se conecta) 15 minutos tarde para una cita programada con nuestros terapeutas, se le pedirá al cliente que reprograme su cita y la cita se considerará perdida y está sujeta a una tarifa de cita perdida de $ 20. Cancelaciones de última hora y citas perdidas: Requerimos un aviso de 24 horas en todas las cancelaciones. Como cortesía a nuestros clientes, intentamos confirmar todas las citas. Reconocemos que surgen situaciones que están fuera de su control; sin embargo, es imperativo que se comunique con nuestra oficina de inmediato para notificarnos de su cancelación de manera oportuna. Las citas canceladas con menos de 24 horas o con aviso el mismo día o las citas no cumplidas estarán sujetas a una tarifa de $20.00.Le pedimos su consideración y cooperación para programar su próxima cita. Por favor, comprenda que queremos lo mejor para su salud mental, y estamos comprometidos a ofrecerle la atención adecuada cuando la necesite.
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Descargo de responsabilidad
Una 'cotización' de beneficios no garantiza el pago. El pago de los beneficios estásujeto a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones delcontrato del miembro al momento del servicio". Si el seguro no paga, usted(el cliente que recibe los servicios/&/o el jefe de familia responsable delpago) será responsable de su copago.
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Consentimiento para Salud Mental
Por favor lea y raifique firmando a continuación.
Esta notificación describe cómo su información médica puede utilizarse y divulgarse, y cómo puede acceder usted a ésta información. Revísela con cuidado.
Yo, la persona que firma este documento, por el presente doy mi consentimiento para participar en salud telemental y/o terapia presencial con mi proveedor en Family Service of El Paso como parte de mi psicoterapia o de la psicoterapia de la persona por la cual estoy consintiendo/autorizando. Entiendo que la “Salud Telemental” y “Terapia Presencial” incluye la práctica de la entrega de cuidado de salud, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos de salud mental y la educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video o datos. Entiendo que la salud telemental y/o presencial también implica la comunicación de mi información médica/ de salud mental, tanto oral como visualmente. Entiendo lo siguiente con respecto a salud telemental y/o terapia presencial: (1) Tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento en el futuro. (2) Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica y de salud mental también se aplican a la salud telemental y/o terapia presencial. Como tal, entiendo que la información revelada por mí durante el curso de la terapia es generalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, incluidas, pero no limitadas a, la denuncia de abuso de niños, adultos mayores y adultos dependientes; amenazas de violencia expresadas hacia mí mismo y/o una víctima verificable; y si hago de mi estado mental o emocional una cuestión en un procedimiento legal. Entiendo que mi psicoterapeuta puede comunicarse con las autoridades apropiadas en caso de emergencia. Se asumirá que mi ubicación será la dirección de mi residencia que Family Service of El Paso tiene en mi historial médico al menos que yo provea oralmente/verbalmente una ubicación diferente durante una sesión de consejería o alguna otra vía de comunicación con mi terapeuta o personal de la oficina de Family Service of El Paso. También entiendo que la difusión de cualquier imagen o información de identificación personal de la interacción de salud telemental y/o presencial a investigadores u otras entidades no deberá ocurrir sin mi consentimiento escrito. (3) Entiendo que hay riesgos y consecuencias de salud telemental y/o presencial, incluyendo, pero no limitados a, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi psicoterapeuta, de que: la transmisión de mi información médica o de salud mental podría ser interrumpida o distorsionada por fallas técnicas. Además, entiendo que los servicios y la atención basados en la salud telemental pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si mi psicoterapeuta cree que me serviría mejor otra forma de servicios psicoterapéuticos (por ejemplo, servicios presenciales o de grupo) seré referido a un psicoterapeuta que pueda proporcionar tales servicios en mi área si Family Service of El Paso no cuenta con ellos. Entiendo que hay riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de psicoterapia, y que a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi psicoterapeuta, mi condición puede no mejorar. (4) Entiendo que puedo beneficiarme de la salud telemental y/o presencial, pero que los resultados no pueden ser garantizados o asegurados. (5) Entiendo que tengo derecho al acceso de mi información médica y de salud mental y copias de registros médicos de acuerdo con la ley de Texas. (6) Entiendo que un cargo adicional puede aplicarse si solicito que mi historial médico sea compartido conmigo o alguna otra entidad. Esta divulgación solo se completará después de que yo provea mi consentimiento/autorización por escrito. Una forma adicional de Autorización para Divulgar Datos será proveída para mi revisión en ese caso. (7) Entiendo que el personal administrativo de Family Service of El Paso tiene el derecho de utilizar mi información pare revisar/evaluar mis beneficios con otra entidad o entidades, si es aplicable. El propósito de esta divulgación con relación a mi seguro médico/salud es crear un plan de cobertura para mis sesiones de consejería. He leído y entiendo la información proporcionada arriba. He discutido mis preguntas con el personal de la oficina de Family Service of El Paso y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción.
*
Ratifico/Reconozco que estoy de acuerdo con la Forma de Consentimiento para Salud Mental
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Aviso sobre el Intercambio de Informacion de Salud
Su información de salud protegida puede ser utilizada y compartida con otros proveedores u otras entidades de atención médica para tratamiento, pago, operaciones de atención médica y con fines de salud pública, según lo permita la ley, a través del Paso Del Norte Health Information Exchange (PHIX). Por ejemplo, la información sobre su atención médica anterior, las afecciones médicas y medicamentos actuales pueden estar disponible para otros médicos de atención primaria u hospitales, si ellos participan en el PHIX. El intercambio de información de salud puede proporcionar un acceso más rápido, una mejor coordinación de atención así como ayudar a los proveedores y funcionarios de salud pública a tomar decisiones de tratamiento con mayor información. Usted puede optar por no participar en PHIX y evitar que los proveedores puedan buscar su información a través del intercambio. Usted puede optar por no participar y evitar que su información médica se busque a través de PHIX completando y enviando un formulario de exclusión voluntaria al registrador.
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He leido el aviso, lo entiendo y estoy al tanto.
He leido el aviso, lo entiendo y quiero optar por no participar.
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Exlusion del Intercambio de Informacion
Al seleccionar que 'desea excluirse del Intercambio de información de salud' en la página anterior, está optando por no participar y evitará que se busque su información médica a través de PHIX. Para validar esta solicitud, debe completar y enviar el formulario de exclusión que se adjunta a continuación. Tiene la opción de completar este formulario utilizando funciones de PDF rellenables o puede 1) descargar e imprimir 2) completar 3) firmar 4) devolver el formulario completo a: Oficina de administración de Family Service of El Paso por correo o en persona a 6040 Surety Drive, El Paso Tx, 79924. Llame al 915-781-0276 Extensión 113 si tiene alguna pregunta sobre este formulario Out Out
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Programa REACH
Consentimiento sobre el uso de su información:
El programa REACH (Resiliencia, Educación, Acción, Compromiso y Humanidad) obtendrá datos secundarios no identificados de su satisfacción de servicio y datos demográficos con fines de investigación de evaluación.
*
Si doy Consentimiento
No doy Consentimiento
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Firme y Seleccione 'Submit'
Firma del Tutor Legal (si el cliente es menor de 18)
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