Formulario de Admisión
Complete este formulario para iniciar su admision de servicios.
Fecha
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Date
Correo Electrónico [email]
ejemplo@ejemplo.com
¿Cómo escuchó usted de nuestra agencia?
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Google
Alguien personalmente me recomendó
Un doctor me recomendó
Referido por Clinica LaFe
Referido por Project C.H.A.M.P.S
Referido por Juvenile Probation Department
Referido por el programa REACH
Referido para una evaluacion de CANS/CPS
Nombre del doctor que lo recomendó
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PID#
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Fecha de destitución
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Month
-
Day
Year
Fecha
¿Qué tipo de servicios está solicitando?
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Individual
Familiar
De Pareja/Matrimonial
Ingrese informacion de los miembros de la familia que asistiran a la sesion
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¿Está completando éste formulario en nombre de otra persona?
Seleccione uno
Si
No, es para mi
Nombre de la persona que está completando éste formulario (si lo está haciendo para alguien más)
Primer Nombre
Apellido
La persona que recibirá servicios, ¿es menor de 18 años?
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Si
No
¿Es usted padre, madre, o tutor de esta persona?
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Si
No
¿Cuál es su relación con esta persona?
Nombre de padre, madre, o tutor:
Nombre
Apellido
Dirección
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Calle & Número
Calle & Número Adicional
Ciudad
Estado
Codigo Postal
¿Cuál es la razón principal por la que está buscando servicios?
*
Problemas de adicción
Problemas de matrimonio/relación
Control de la ira
Depresión
Ansiedad / Estrés
Trauma
Duelo / Pérdida
Fobia
Problemas del sueño
Transtorno obsesivo compulsivo
Otro
Por favor explique brevemente los síntomas y/o problemas que está experimentando:
*
Por favor provea información adicional. Esta puede ayudar para asignar un terapeuta a su caso.
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Datos del Cliente
escriba la información de la persona que necesita los servicios
Nombre
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Nombre
Apellido
Nombre Preferido
Identidad de género
*
Masculino
Femenino
Hombre transgénero/Hombre trans/FTM
Mujer transgénero / Mujer trans / MTF
Otro
Elijo no divulgar
Sexo Administrativo
*
Masculino
Femenino
Desconocido
Orientación Sexual
*
Heterosexual
Lesbiana, Gay, Homosexual
Bisexual
Otro
Desconocido
Elijo no divulgar
Raza/Etnia
*
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro/Afroamericano
Hispano / Latino
Nativo de Hawaii o Isleño del Pacífico
Blanco
Elijo no divulgar
Idioma Preferido
*
Inglés
Español
Otro (por favor especifíque)
Preferencia de idioma (Aparte de inglés o español)
Estado Civil
*
Soltero
Casado
Cohabitando [Viviendo juntos]
Viudo(a)
Otro
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número Seguro Social
no incluya guiones "-"
Dirección
*
Calle & Número
Información adicional
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Telefono
*
-
Código de área
Número Teléfonico
Numero de Teléfono Alterno
-
Código de área
Número Teléfonico
Preferencia de recordatorio de citas o contacto
*
Texto
Llamada Telefónica
Correo Electrónico
¿Está actualmente bajo atención psiquiátrica?
*
Si
No
Actualmente buscando servicios
No sé
Nombre del psiquiatra
Nombre y Apellido
Diagnóstico(s)
Proporcione el nombre del diagnóstico
Días Preferidos para una Cita
*
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Horario de preferencia
*
8am - 12pm
12pm - 5pm
5pm - 8pm
Información Financiera
En Family Service of El Paso, nuestro deseo es que cada individuo y/o familia en la comunidad de El Paso tenga acceso a servicios de salud mental. El costo y la habilidad de pagarlo son a menudo un obstáculo, incluso cuando se cuenta con un seguro de salud. Para que podamos brindarle los servicios necesarios que usted y su familia merecen, queremos evaluar su condición financiera para acomodarlo con un plan que mejor se adapte a su situación. Por favor conteste cada pregunta detalladamente. Le pedimos que prepare cualquier prueba necesaria que nosayude a determinar cuál es la tarifa razonable para usted.
¿Cuál es el ingreso bruto de su hogar/familia?
*
Si usted no tiene ingresos, escriba $0
¿Cuál es la frecuencia de ingresos brutos de su hogar/familia?
*
Anual
Mensual
Semanalmente
Cada Dos Semanas
Cada Dos Meses
Seleccione basado en la cantidad que proporcionó en la pregunta anterior
¿Está empleado actualmente?
*
Yes
No
Self-employed
Nombre del empleador
Si no esta empleado, escriba N/A
¿Recibe algún ingreso complementario?
*
Ninguno
Seguro Social
Beneficios de Desempleado
Asistencia de Manutención infantil
Subsidio familiar
Cargue/Suba su estado de cuenta bancario o comprobante de pago más reciente
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Debe estar bajo nombre de la cabeza del familia/hogar. Este podría ser su estado de cuenta bancario más reciente, un talón de pago, etc.
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Información del Seguro de Salud
Seleccione su tipo de atención médica actual
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Programa de Asistencia al Empleado [EAP]
Seguro Medico
Seguro médico del estado
CHIP
No tengo Seguro
Nombre del EAP
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Número del EAP
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Número de Teléfono del EAP
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Código de área
Número Teléfonico
Nombre del Seguro Medico
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Aetna
Amerigroup
Amerigroup Medicare
Blue Cross Blue Shield
Cigna
Comp Pshych
Concern EAP
El Paso First
Humana
Interface EAP
MEDICARE
Medicaid of Tx
Molina
Tricare/UHC
Optum Psych
Sun City EAP
Superior
Value Options
Otro
EAP Only
Si eligió 'Otro', ingrese el nombre a continuación
Nombre de la persona asegurada
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento de la persona asegurada
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Month
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Day
Year
Fecha
Número de Medicaid
Número seguro social de la persona asegurada
sólo el número sin guiones
Numero de Miembro [Member ID]
Número de Teléfono
-
Codigo de Area
Número Teléfonico
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Forma de Consentimiento para Salud Mental
Por favor lea y raifique firmando a continuación.
Esta notificación describe cómo su información médica puede utilizarse y divulgarse, y cómo puede acceder usted a ésta información. Revísela con cuidado.
Yo, la persona que firma este documento, por el presente doy mi consentimiento para participar en salud telemental y/o terapia presencial con mi proveedor en Family Service of El Paso como parte de mi psicoterapia o de la psicoterapia de la persona por la cual estoy consintiendo/autorizando. Entiendo que la “Salud Telemental” y “Terapia Presencial” incluye la práctica de la entrega de cuidado de salud, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos de salud mental y la educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video o datos. Entiendo que la salud telemental y/o presencial también implica la comunicación de mi información médica/ de salud mental, tanto oral como visualmente. Entiendo lo siguiente con respecto a salud telemental y/o terapia presencial: (1) Tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento en el futuro. (2) Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica y de salud mental también se aplican a la salud telemental y/o terapia presencial. Como tal, entiendo que la información revelada por mí durante el curso de la terapia es generalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, incluidas, pero no limitadas a, la denuncia de abuso de niños, adultos mayores y adultos dependientes; amenazas de violencia expresadas hacia mí mismo y/o una víctima verificable; y si hago de mi estado mental o emocional una cuestión en un procedimiento legal. Entiendo que mi psicoterapeuta puede comunicarse con las autoridades apropiadas en caso de emergencia. Se asumirá que mi ubicación será la dirección de mi residencia que Family Service of El Paso tiene en mi historial médico al menos que yo provea oralmente/verbalmente una ubicación diferente durante una sesión de consejería o alguna otra vía de comunicación con mi terapeuta o personal de la oficina de Family Service of El Paso. También entiendo que la difusión de cualquier imagen o información de identificación personal de la interacción de salud telemental y/o presencial a investigadores u otras entidades no deberá ocurrir sin mi consentimiento escrito. (3) Entiendo que hay riesgos y consecuencias de salud telemental y/o presencial, incluyendo, pero no limitados a, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi psicoterapeuta, de que: la transmisión de mi información médica o de salud mental podría ser interrumpida o distorsionada por fallas técnicas. Además, entiendo que los servicios y la atención basados en la salud telemental pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si mi psicoterapeuta cree que me serviría mejor otra forma de servicios psicoterapéuticos (por ejemplo, servicios presenciales o de grupo) seré referido a un psicoterapeuta que pueda proporcionar tales servicios en mi área si Family Service of El Paso no cuenta con ellos. Entiendo que hay riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de psicoterapia, y que a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi psicoterapeuta, mi condición puede no mejorar. (4) Entiendo que puedo beneficiarme de la salud telemental y/o presencial, pero que los resultados no pueden ser garantizados o asegurados. (5) Entiendo que tengo derecho al acceso de mi información médica y de salud mental y copias de registros médicos de acuerdo con la ley de Texas. (6) Entiendo que un cargo adicional puede aplicarse si solicito que mi historial médico sea compartido conmigo o alguna otra entidad. Esta divulgación solo se completará después de que yo provea mi consentimiento/autorización por escrito. Una forma adicional de Autorización para Divulgar Datos será proveída para mi revisión en ese caso. (7) Entiendo que el personal administrativo de Family Service of El Paso tiene el derecho de utilizar mi información pare revisar/evaluar mis beneficios con otra entidad o entidades, si es aplicable. El propósito de esta divulgación con relación a mi seguro médico/salud es crear un plan de cobertura para mis sesiones de consejería. He leído y entiendo la información proporcionada arriba. He discutido mis preguntas con el personal de la oficina de Family Service of El Paso y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción.
*
Ratifico/Reconozco que estoy de acuerdo con la Forma de Consentimiento para Salud Mental
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Aviso sobre el Intercambio de Informacion de Salud
Su información de salud protegida puede ser utilizada y compartida con otros proveedores u otras entidades de atención médica para tratamiento, pago, operaciones de atención médica y con fines de salud pública, según lo permita la ley, a través del Paso Del Norte Health Information Exchange (PHIX). Por ejemplo, la información sobre su atención médica anterior, las afecciones médicas y medicamentos actuales pueden estar disponible para otros médicos de atención primaria u hospitales, si ellos participan en el PHIX. El intercambio de información de salud puede proporcionar un acceso más rápido, una mejor coordinación de atención así como ayudar a los proveedores y funcionarios de salud pública a tomar decisiones de tratamiento con mayor información. Usted puede optar por no participar en PHIX y evitar que los proveedores puedan buscar su información a través del intercambio. Usted puede optar por no participar y evitar que su información médica se busque a través de PHIX completando y enviando un formulario de exclusión voluntaria al registrador.
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He leido el aviso, lo entiendo y estoy al tanto.
He leido el aviso, lo entiendo y quiero optar por no participar.
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Exlusion del Intercambio de Informacion
Al seleccionar que 'desea excluirse del Intercambio de información de salud' en la página anterior, está optando por no participar y evitará que se busque su información médica a través de PHIX. Para validar esta solicitud, debe completar y enviar el formulario de exclusión que se adjunta a continuación. Tiene la opción de completar este formulario utilizando funciones de PDF rellenables o puede 1) descargar e imprimir 2) completar 3) firmar 4) devolver el formulario completo a: Oficina de administración de Family Service of El Paso por correo o en persona a 6040 Surety Drive, El Paso Tx, 79924. Llame al 915-781-0276 Extensión 113 si tiene alguna pregunta sobre este formulario Out Out
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Programa REACH
Consentimiento sobre el uso de su información:
El programa REACH (Resiliencia, Educación, Acción, Compromiso y Humanidad) obtendrá datos secundarios no identificados de su satisfacción de servicio y datos demográficos con fines de investigación de evaluación.
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