Travel Assessment
Evaluación de viaje
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Date of Birth
Please list in order of travel the Countries and specific villages/cities/provinces you will be traveling to?
Will you have a layover?
No
Yes (where?):
When are you leaving the United States?
-
Month
-
Day
Year
Date
How long will you be in each destination?
What is the purpose of your trip? (Check all that apply.)
Vacation
Business
Mission
Other
What activities do you anticipate doing while traveling? (Check all that apply)
Outdoor
High altitude hiking
Caving/spelunking/animal handling
Refugee aid
Construction
Providing medical care
Visiting family/friends
Animal Tours (non handling)
Other
Where will you be staying?
Hotel chain
Rural local hotel
Rented home/apartment (such as Airbnb)
Hostel
With family
Camping
Safari
Cruise ship
Other
Travel History
Have you had previous travel vaccines?
No
Yes (please share which ones and when):
Do you have any chronic health conditions or immune system disorders?
Have you received Immune Globulin therapy in the last 6 months?
Yes
No
Are you pregnant or breastfeeding?
Yes
No
What medications do you take?
Do you have any allergies?
No
Yes (please describe):
If your location includes high-elevation destinations do you anticipate needing high-altitude medication?
Yes
No
Have you ever fainted after any medical treatment/procedures?
Yes
No
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Nombre
Nombre de pila
Apellido
Dirección de correo electrónico
example@example.com
Número de teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Fecha de Nacimiento
Fecha
¿A qué países viajas?
¿Va a hacer una escala?
No
Sí. ¿dónde?
¿Cuándo dejará los Estados Unidos?
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Cuánto tiempo estará en cada destino?
¿Cuál es el objetivo de su viaje? (Marque todas las que correspondan)
Vacaciones
Negocios
Misión
Otro, por favor, especifique:
¿Qué actividades tiene previsto realizar durante el viaje? (Marque todas las que correspondan)
Al aire libre
Ayuda a los refugiados
Construcción
Prestación de asistencia médica
Visitar familiares/amigos
Ninguno
Escalar a grandes alturas
Explorar cuevas/ practicar espeleología/ manejar animales
Excursiones con animales (donde usted no maneja los animales)
Otro, por favor, especifique:
¿Dónde se alojará durante su viaje? (Marque todas las que correspondan)
Cadena de hoteles
Hotel local rural
Casa/apartamento de alquiler (como Airbnb)
Albergue
En familia
Camping
Safari
Crucero
Otro, por favor, especifique:
Historial de viajes
¿Se ha vacunado anteriormente para viajar?
No
Sí (¿Qué vacunas de viaje ha recibido y cuándo?):
¿Tiene usted alguna condición de salud crónica o algún trastorno de su sistema inmunitario?
¿Ha recibido terapia con inmunoglobulina en los últimos 6 meses?
Sí
No
¿Estás embarazada o amamantando?
Sí
No
¿Qué medicamentos toma?
¿Tiene alguna alergia?
No
Sí (especifique):
Si su ubicación incluye destinos de gran altitud, ¿prevé que necesitará medicamentos para grandes altitudes?
Sí
No
¿Se ha desmayado alguna vez después de algún tratamiento/procedimiento médico?
Sí
No
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