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New Patient - Spanish

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    Nombre and dosis
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  • 19
    Por la presente, autorizo ​​que el pago de mi programa de seguro médico o mis beneficios de Medicare se realice al médico mencionado anteriormente en cualquier factura no pagada por los servicios prestados a partir de hoy. También autorizo ​​a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar su administración financiera, sus intermediarios, compañías de seguros o sus agentes cualquier información necesaria para determinar los beneficios pagaderos por los servicios. Permito que se use una copia de esta autorización en lugar del original. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo no cubierto por mi compañía de seguros AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE Recibí el Aviso de prácticas de privacidad de esta práctica escrito en lenguaje sencillo. El Aviso proporciona en detalle los usos y la divulgación de mi información médica protegida que puede hacer esta práctica, mis derechos individuales, cómo puedo ejercer estos derechos y las condiciones legales de la práctica. deberes con respecto a mi información Entiendo que esta práctica se reserva el derecho de cambiar los términos de su Aviso de Prácticas de Privacidad, y de hacer cambios con respecto a toda la información de salud protegida residente en, o controlada por, esta práctica Entiendo que puedo obtener el Aviso de Prácticas de Privacidad actual de esta práctica en Solicitud. Están disponibles para mí en https://www.ocnyeye.net/privacy-practices.html. Por la presente doy mi consentimiento para que Ophthalmic Consultant of New York use y divulgue información de salud protegida (PHI) sobre mí para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica (TPO). El Aviso de prácticas de privacidad proporciona una descripción más completa de dichos usos y divulgaciones. Tengo derecho a revisar el Aviso de prácticas de privacidad antes de firmar este consentimiento. Ophthalmic Consultant of New York PLLC se reserva el derecho de revisar su Aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Se puede obtener un Aviso de prácticas de privacidad revisado enviando una solicitud por escrito a info@ocnyeye.com o visitando nuestro sitio web ocnyeye.com. Con este consentimiento, Ophthalmic Consultant of New York PLLC puede llamar a mi casa o a otro lugar y puede dejar un mensaje en el correo de voz o contestador automático o en persona en referencia a cualquier artículo que ayudar a la práctica a llevar a cabo TPO, como recordatorios de citas, artículos de seguros y llamadas relacionadas con mi atención clínica. Con este consentimiento, Ophthalmic Consultant of New York PLLC puede enviar por correo a mi casa u otra ubicación cualquier artículo que ayude a la práctica a llevar a cabo la TPO, como recordatorios, estados de cuenta e información médica. Con este consentimiento, Ophthalmic Consultant of New York PLLC puede enviar por correo electrónico cualquier artículo que ayude a la práctica a llevar a cabo la TPO. Al firmar este formulario, doy mi consentimiento a Ophthalmic Consultant of New York PLLC para usar y divulgar mi PHI (Información de salud protegida) para llevar a cabo TPO (Tratamiento, operaciones). Puedo revocar mi consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la práctica ya haya hecho divulgaciones en base a mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, Ophthalmic Consultant of New York no me atenderá.
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  • 20
    PACIENTES DE MEDICARE: Solicito que Medicare realice el pago en mi nombre a Ophthalmic Consultant of New York por los servicios que me brindó Ophthalmic Consultant of New York. Autorizo ​​que mi información médica sobre mí se divulgue a Medicare y sus agentes y la información necesaria para determinar los beneficios pagaderos Ophthalmic Consultant of New York acepta la determinación de cargos de la aseguradora de Medicare como pago total Soy responsable de los deducibles, copagos y servicios no cubiertos PACIENTES MEDIGAP y/o SEGURO SECUNDARIO (AARP, BLUE SHIELD, EMPIRE, GHI, ETC): entiendo que si! tienen un seguro de salud secundario, se les facturará después de que mi seguro primario haya pagado. Si Ophthalmic Consultant of New York no participa con mi seguro secundario, soy responsable de cualquier saldo adeudado, así como de los deducibles, copagos y servicios no cubiertos. OTROS SEGUROS (OXFORD, AETNA, ETC) Ophthalmic Consultant of New York mantiene una lista de planes de servicios de atención médica con los que tiene contrato. Si están contratados con mi plan, ese seguro se facturará directamente. Soy responsable de cualquier deducible, copago o coaseguro por servicios no cubiertos en el momento en que se presten los servicios. SERVICIOS NO CUBIERTOS: Entiendo que soy responsable de cualquier servicio no cubierto y acepto la responsabilidad total por todos los artículos y servicios si mi plan de seguro los considera "no cubiertos". ESTO PODRÍA INCLUIR PERO NO ESTÁ LIMITADO A; REFRACCIÓN, PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y OTROS SERVICIOS. LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN: Ophthalmic Consultant of New York puede divulgar todo o parte de mi registro médico y/o registro financiero que sea necesario o apropiado para facturar a mi compañía de seguros. Se puede usar una copia de esta autorización firmada en lugar del original. ACUERDO FINANCIERO: Acepto que a cambio de los servicios prestados al paciente por Ophthalmic Consultant of New York, pagaré mi cuenta en el momento en que se presten los servicios. Si mi cuenta se envía a un abogado oa una agencia de cobro, acepto pagar cualquier gasto u honorarios de abogados, además de la cuenta vencida. Entiendo que si mi cuenta está morosa, se me pueden cobrar intereses a la tasa legal. Se entiende que el abajo firmante y/o el paciente es la persona principal responsable de la factura, independientemente del seguro.
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  • 21
    Ciertas exenciones bajo HIPAA. (a) El paciente reconoce que ni el Grupo ni el Médico garantizan que las comunicaciones con el Médico mediante correo electrónico ("e-mail"), facsímil, chat de video, mensajería instantánea y teléfono celular sean métodos de comunicación seguros o confidenciales. En consecuencia, el Paciente renuncia expresamente a las obligaciones del Grupo y del Médico en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (42 USC § 1320d et seq.), modificada por la Ley de Tecnología de la Información de la Salud para la Salud Económica y Clínica de 2009, y todas las normas y reglamentos promulgadas en virtud del mismo (colectivamente, "HIPAA"), y otras leyes y reglamentos estatales y federales aplicables al uso, mantenimiento y divulgación de información relacionada con el paciente, para garantizar la confidencialidad con respecto a la correspondencia que utiliza dichos medios de comunicación. El Paciente reconoce que todas esas comunicaciones pueden convertirse en parte de los registros médicos del Paciente mantenidos por el Médico. (b) Al proporcionar la dirección de correo electrónico del Paciente al Médico, el Paciente autoriza al Médico a comunicarse con el Paciente por correo electrónico con respecto a la "información de salud protegida" ("PHI") del Paciente (como se define en HIPAA) y el Paciente comprende y acepta lo siguiente : El correo electrónico no es necesariamente un medio seguro para enviar o recibir PHI y, en consecuencia, cualquier tercero puede obtener acceso a dicha PHI; Aunque el Grupo y el Médico harán todos los esfuerzos razonables para mantener las comunicaciones por correo electrónico confidenciales y seguras, ni el Grupo ni el Médico pueden asegurar ni garantizar la confidencialidad absoluta de dichas comunicaciones por correo electrónico. El paciente reconoce y acepta que Ophthalmic Consultant of New York, PLLC (u OCNY para abreviar), junto con sus cesionarios, tendrán derecho a utilizar cualquier dato, descubrimiento, resultado, mejora u otra información que resulte de los Servicios para cualquier fin lícito. , incluidos, entre otros, investigaciones internas, publicaciones académicas o de otro tipo o fines comerciales. Todos los datos se mantendrán en un sistema basado en la nube protegido con contraseña y accesible para el personal de OCNY. Doy mi permiso expreso a OCNY para obtener y acceder a todos mis registros médicos. Entiendo que mi información personal y médica puede almacenarse en un servicio de nube seguro protegido con contraseña.
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  • 22
    Entendemos que los planes cambian y surgen emergencias. Notifíquenos lo antes posible si necesita cancelar o reprogramar su cita. OCNY tiene una política de cancelación de 24 horas. Esto significa que las citas perdidas o las cancelaciones el mismo día o las citas reprogramadas están sujetas a una tarifa de cancelación de $25.00 por visitas al consultorio. Estas tarifas se aplican ya sea que reciba o no una llamada de recordatorio o un mensaje de texto de nuestra oficina. También se aplican a las citas realizadas con sólo un día de antelación. Ayúdenos a brindarle un mejor servicio manteniendo las citas programadas.
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  • 23
    La información completada en este formulario es verdadera, según mi conocimiento. Acepto los términos y condiciones descritos en las páginas anteriores. Autorizo ​​que los beneficios de mi seguro se paguen directamente a Ophthalmic Consultants of New York, PLLC. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo. También autorizo ​​a Ophthalmic Consultants of New York oa la compañía de seguros a divulgar cualquier información requerida para procesar mi reclamo. Se espera el pago en el momento de la visita a menos que participemos con su plan de seguro. Cualquier Copago requerido bajo su plan debe pagarse en el momento de la visita. Recibí el Aviso de prácticas de privacidad y tuve la oportunidad de revisarlo en https://www.ocnyeye.net/privacy-practices.html.
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