Grace Medical Home está ofreciendo un nuevo programa de mensajes de texto, voz, y correo electrónico (CareMessage). Ejemplos de estos mensajes son recordatorios y programas educativos sobre su salud. Este formulario es para obtener su consentimiento. Firmar esta forma es voluntario. Aunque firme o no firme, el tratamiento que recibirá de nosotros será el mismo.
Costo. No tiene que pagar por ser parte del Programa. El costo estándar de su proveedor móvil o de internet puede aplicar.
Riesgos. Enviar y recibir mensajes de texto, voz, y correos electrónicos puede poner en riesgo la privacidad y seguridad de su información de salud personal (conocido como “PHI”). Ejemplos de PHI son: nombre, condición médica o cobertura de su seguro médico.
- Mensajes de texto, voz, y correos electrónicos no están codificados. Codificación hace que la información se mantenga segura. La información en los mensajes de texto, voz y correos electrónicos no es segura.
- Si comparte su teléfono, teléfono móvil, o correo electrónico o si pierde o le roban su celular, alguien más puede tener acceso a su PHI. Alguien más puede leer, usar o compartir los mensajes. Yo, el Paciente, entiendo y acepto cada una de las siguientes clausulas:
- Yo autorizo que Grace Medical Home me mande mensajes de texto, voz, y correos electrónicos. Esto incluye (pero no está limitado a) recordatorios relacionados con mi tratamiento o cuidado e información de salud. Mensajes de texto, voz, y correos electrónicos de Grace Medical Home pueden contener PHI. Yo seré responsable por la información que comparta con Grace Medical Home.
- Este consentimiento será válido mientras reciba tratamiento de Grace Medical Home. Yo le puedo pedir a Grace Medical Home una forma de comunicación más segura, como teléfono o fax.
- Le avisaré a Grace Medical Home si cambio mi número celular o si ya no quiero ser parte del Programa.
- Este consentimiento dura cinco (5) años. Yo puedo anular este consentimiento firmando una forma de cancelación.
- Tengo derecho a recibir una copia de esta forma de consentimiento para mis archivos.