Five Rivers Health Centers CONSENTIMIENTO GENERAL Y ACUERDOS

CONSENTIMIENTO A TRATAMIENTO: Consiento y autorizo a los profesionales de Five Rivers Health Centers a que provean la atención necesaria, la cual incluye examenes, pruebas y tratamientos. Tambien doy mi consentimiento para que se hagan los exámenes y procedimientos necesarios para el control de infecciones.

CONSENTIMIENTO A TRATAMIENTO: Consiento y autorizo a los profesionales de Five Rivers Health Centers a que provean la atención necesaria, la cual incluye examenes, pruebas y tratamientos. Tambien doy mi consentimiento para que se hagan los exámenes y procedimientos necesarios para el control de infecciones.

DOCTORES: Entiendo que los doctores que me prestan sus servicios profesionales en Five Rivers Health Centers pueden ser practicantes independientes y no empleados o agentes de nuestros Centros. Estoy de acuerdo en que Five Rivers Health Centers no es responsable por las acciones u omisiones de los doctores que no están dirigidos o controlados por Five Rivers Health Centers y que los cargos incurridos con estos doctores seran cobrados por separado ademas de los cargos que sean incurridos en el Centro. Asigno a dichos doctores cualquier seguro u otros beneficios que me correspondan por los servicios prestados por ellos

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS: Entiendo que mi doctor me puede recomendar servicios de orientación y salud del comportamiento, consejería y
pruebas de detección de abuso de substancias, y/o servicios de manejo de casos dependiendo de mis necesidades presentes. También entiendo que éstos
servicios serán facturados por separado además de los cargos del proveedor y el Centro. Asigno a dichos doctores cualquier seguro u otros beneficios que
me correspondan por los servicios prestados por ellos.

Admito que he recibido copia de las Prácticas De Privacidad de Five Rivers Health Centers la cual explica las formas en que la información
personal de mi salud podría ser usada o divulgada por Five Rivers Health Centers y destaca mis derechos con respecto a dicha información.

ACUERDO FINANCIERO Y ASIGNACION: Estoy de acuerdo con pagarle a Five Rivers Health Centers a medida que voy incurriendo gastos y las cuentas me son presentadas, y a los precios de Five Rivers Health Centers todos los cargos que no sean cubiertos por mi seguro de salud, u otro pagador. Asigno a Five Rivers Health Centers todo el seguro y otros beneficios a los cuales tengo derecho por los servicios provistos por Five Rivers Health Centers y pido que todos estos beneficios sean pagados directamente a Five Rivers Health Centers. En el caso que mi cuenta se volviera delincuente, estoy de acuerdo en pagar interés al porciento al que se encuentre en ese momento, empezando en la fecha de alta. Autorizo a Five Rivers Health Centres a obtener una copia de mi reporte de créditos y otra información financiera que les sea necesaria. Entiendo que hasta donde sea permitido por la ley, Five Rivers Health Centers es completamente subrogado a todos mis derechos de recibir compensación o beneficios de cualquier persona o entidad gubernamental por los servicios que el centro me ha dado. Entiendo que por la sección 3727 del Ohio Revised Code (el Código Revisado de Ohio) tengo derecho a una lista de Five Rivers Health Centers cargos por servicios seleccionados. Puedo obtener esta lista a petición.

COOPERACION CON LAS FACTURAS: Entiendo que aunque Five Rivers Health Centers pueda asistirme con ellas, yo soy completamente responsable con el cumplimiento de las provisiones de mi poliza de seguro, incluyendo la verificación de la cobertura y el obtener las certificaciones necesarias de pre
admisión. Estoy de acuerdo en cooperar completamente con Five Rivers Health Centers, enviando la cuenta a mi seguro o a otra persona responsable del pago. Esto incluye pero no se limita a responder rapidamente a las preguntas de Five Rivers Health Centers, otro asegurador o persona que se haya hecho responsible de pagar la cuenta. También entiendo que para que yo reciba ayuda financiera, debo de proveer toda la información que se me pida rápida y honestamente, traer toda la documentación que apoya la información, y completar todos los requerimientos del programa de asistencia. Entiendo que mi falta de cooperación puede resultar en que se me nieguen los beneficios o asistencia. Si algún asegurador u otra persona responsable se niega a pagar la cuenta de Five Rivers Health Centers, yo rapidamente usaré todos los procesos de apelación que estén a mi disposición. También autorizo a Five Rivers Health Centers a que apele por mí. Estoy de acuerdo que para que Five Rivers Health Centers trabaje con mi cuenta o para que cobren alguna cantidad que yo deba, Five Rivers Health Centers me puede contactar por teléfono, a cualquiera de los números de teléfono asociados con mi cuenta incluyendo teléfonos celulares y también me puede enviar mensajes de texto o via correo electrónico usando la dirección de e-mail que yo proveeré, lo cual puede resultar en costos para mi. Métodos de contacto pueden incluír mensaje pre grabados con voces artificiales o uso de un aparato automático.

PACIENTES DE MEDICARE: Certifico que la información dada por mí al aplicar por pago bajo Title XVIII (Título Ocho) del Acta del Seguro Social es correcta. Autorizo a cualquier persona que tenga información médica u otro tipo de información mía, a que la entregue a la Administración de Seguro Social o sus intermediarios, agentes o abogados, cualquier información que sea necesaria para este u otra cuenta de Medicare. Pido que el pago de beneficios autorizados sea hecho en mi nombre al proveedor.

PROPIEDAD PERSONAL: Estoy de acuerdo que Five Rivers Health Centers no es responsible por la pérdida de dinero u objetos de valor que yo traiga conmigo.

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CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento y autorizo ​​a Five Rivers Health Centers a proporcionar toda la atención necesaria, incluidos exámenes, pruebas y tratamiento. También doy mi consentimiento para las pruebas y procedimientos necesarios para el control de infecciones.

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MÉDICOS DE TRATAMIENTO: Entiendo que los médicos que me prestan servicios profesionales en Five Rivers Health Centers pueden ser médicos independientes y no empleados o agentes de los Centros. Acepto que Five Rivers Health Centers no es responsable de los actos u omisiones de los médicos que no están dirigidos o controlados por Five Rivers Health Centers y que los cargos de estos médicos se facturarán por separado además de los cargos de los centros. Cedo a estos médicos cualquier seguro y otros beneficios a los que tengo derecho por los servicios prestados por ellos.

Cancelaciones tardías de citas
Para cancelar una cita programada debe llamar con 24 horas de anticipación para evitar ser considerado ausente sin justificación
(“no show”).

Ausencias No Justificadas (“No Shows”)
El acumular 3 ausencias sin justificación (“no shows”) puede causar que usted sea descalificado como paciente de Five Rivers. Para volver a ser paciente de FRHC usted tendría que acudir a una clase para considerar ser reestablecido como paciente.

Seguro Médico/ Política financiera
Todo Co-Pago es pagadero a la hora de su registración.

Llegada tarde a su cita
Si llega más de 15 minutos tarde, posiblemente no sea atendido y será necesario reprogramar su cita.

Formularios
Los proveedores de salud de FRHC completarán formularios para los pacientes dentro de 7-10 días de haberlos recibido, dependiendo de su disponibilidad.

Comportamiento/ Conducta
El uso de lenguaje vulgar, abuso verbal o comportamiento amenazador contra el personal, proveedores de atención médica y/o pacientes podrá considerarse como razón para descalificar a la persona de todas las facilidades médicas de FRHC.

Expediente Médico
Habrá un cargo por copias de su expediente médico obtenidas para usted. No habrá cargo por copias de su expediente médico si éstas son solicitadas por otro proveedor y enviadas directamente al mismo.

Toma de fotos/Video/Grabación de voz
Está estrictamente prohibido la toma de fotos, grabación de video o de voz por cualquier paciente, familiar o visitante en cualquiera de los centros de Five Rivers.

Armas de fuego/otras armas
No se permiten armas de fuego o cualquier otro tipo de arma en la propiedad de FRHC.

 

 

Por la seguridad del paciente, no habrá discriminación de parte del personal por razones de edad, sexo, raza u orientación sexual
FRHC hará todo lo posible para acomodar las necesidades y demandas culturales y religiosas del paciente, siempre y cuando la
seguridad y la calidad de la atención del paciente no se vea comprometida.

Pedimos a nuestros pacientes que observen el siguiente código de conducta.
Nada de malas palabras ni vulgaridad permitida en la oficina. Por favor absténgase de hablar por su celular en las áreas de registración y atención médica. Por favor informe a sus familiares y amigos que le acompañan a seguir también éste código de conducta

Seleccione la Opción 1 o la Opción 2 a continuación

Las siguientes personas tienen permiso para interactuar con Five Rivers Health Centers en mi nombre (marque cada casilla que corresponda).

I understand that this authorization shall remain in effect for one year from the date of my signature below unless I specify an earlier expiration date in this space

Entiendo que esta autorización permanecerá en vigor durante un año a partir de la fecha de mi firma a continuación, a menos que especifique una fecha de vencimiento anterior en este espacio.

• Entiendo que, como centro de salud integral, Five Rivers Health Centers ofrece una variedad de servicios para satisfacer las necesidades de sus pacientes. Estos servicios incluyen atención médica, odontología, visión, salud conductual, farmacia, dietética, telesalud, podología, acupuntura y otros servicios especializados.

•  Entiendo que los diferentes servicios se facturarán por separado a mi seguro, si así corresponde, y que seré totalmente responsable de cualquier copago, coseguro y deducible.

•  Si soy un paciente que paga por cuenta propia, entiendo que seré responsable de la totalidad de los gastos incurridos.