, doy permiso para que Horizon Health Services
LLC me brinde tratamiento médico.
2) Doy permiso para que Horizon Health Services LLC solicite los beneficios del seguro para pagar la atención recibida.
Horizon Health Services LLC tendrá que enviar mi información de registro médico a mi compañia de seguro.
Debo pagar mi parte de los costos.
Debo pagar el costo completo de los servicios si mi seguro no paga o si no tengo seguro.
Tengo derecho a rechazar cualquier procedimiento o tratamiento.
Tengo derecho a hablar sobre todos mis tratamientos con mi médico.
de Paciente o Padre / Tutor Fecha