Lista de Control de Calidad de Vida
Complete los campos a continuación y marque las casillas que indican qué síntomas muestran usted o su hijo y la frecuencia con la que ocurren.
Nombre del Cliente:
Primer Nombre
Apellido
Edad de la Paciente:
Formulario completado por:
Primer Nombre
Apellido
Fecha:
-
Month
-
Day
Year
Correo electrónico de la persona de contacto:
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono de la persona de contacto:
Síntomas de la Visión:
Nunca
0
Raramente
1
De vez en cuando
2
Frecuentemente
3
Siempre
4
Visión doble
Dolores de cabeza con el trabajo de cerca
Las palabras se juntan al leer
Ojos ardientes, con picazón y llorosos
Se duerme leyendo
Visión peor al final del día
Salta/repite líneas al leer
Mareos/náuseas por trabajar de cerca
Cabeza inclinada/un ojo cerrado para leer
Dificultad para copiar de la pizarra
Evita cerca del trabajo/lectura
Omite palabras cortas al leer
Escribir cuesta arriba/cuesta abajo
Dígitos desalineados o columnas de números
Mala comprensión lectora
Pobre/inconsistente en los deportes
Mantiene la lectura demasiado cerca
Problemas para mantener la atención en la lectura
Dificultad para completar el trabajo a tiempo.
Dice "no puedo" antes de intentarlo
Evita los deportes/juegos
Mala coordinación mano/ojo
Mala letra
No juzga la distancia con precisión.
Torpe, golpea las cosas
Mal uso/gestión del tiempo
Reacciona mal al cambio
Perder cosas/pertenencias
Coche o mareo por movimiento
Olvido/mala memoria
Visión cercana borrosa
Total:
< 15 = Se recomienda un examen de la vista de rutina
16-24 = Se recomienda un examen completo con OD del desarrollo
> 25 = Probable problema de desarrollo de la visión, se recomienda encarecidamente un examen completo con desarrollo de OD
Describa cualquier síntoma adicional no mencionado anteriormente:
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No
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