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  • Spanish (Latin America)

  • Formulario de verficación de eligibilidad y beneficios

  • ¿Tiene mi seguro de salud cobertura para los servicios ABA?

    Permítenos ayudarle y guiarle en el proceso de admisión de clientes.

  • Por favor, siéntete libre de continuar. Una vez que haya completado el formulario a continuación, le responderemos de inmediato sobre la elegibilidad de su familiar para los servicios de ABA. Por favor, conceda unos 15-20 minutos para cumplimentarlo. Puede guardarlo y retornar a él en cualquier momento. Asegurese de obtener el enlace y pegarlo en algun lugar seguro para poder retomarlo ya que pudiera no recibir ningun e'mail del contenido guardado.

  • ¿Sabía que podríamos trabajar desde fuera de la red con los mismos beneficios que dentro de la red? Todo dependerá del seguro de salud que usted posea. Si fueras elegible, solo tendría que decirle a su compañía de seguros que que contacte con nosotros y nos envíe una acuerdo de caso único. Alternativamente, puede contactarnos para una asistencia mas personalizada.

  • IMPORTANTE:

    La informacióna que aparece en negrita será solicitada, pero puedes saltar esos pasos a medida que avanzas en esta solicitud electrónica. Sin embargo, toda información que no presente en esta solicitud será requerida antes del inicio de la primera sesion.

    - Su tarjeta de seguro (anverso y reverso)

    -Documentación del especialista:

    • Informe de diagnóstico.
    • Remisión para servicios ABA (ABA referral, en inglés).

    "Un especialista tiene licencia como Doctor en Medicina (MD/DO), Pediatra del Desarrollo, Neurólogo, Psicólogo, Psiquiatra, Trabajador Social LCSW-C, Enfermera Practicante, Especialista en Enfermería Clínica o Asistente Médico".

  • Información del cliente

    Usa el boton de "guardar" para recuperar el progreso de la solicitud.

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  • Información del cuidador/a

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  • Información del diagnóstico

    Este campo sólo es oblogatorio si usted marcó la casilla en la primera página.

    (Para contestar a lo siguiente, tenga el informe del diagnóstico a la mano)

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  • Seguro de Salud Primario

    Consulte la información de su tarjeta de seguro médico para contestar la siguiente información. Vocabulario: "Tomador(a) de seguro medico" es igual a "Policyholder". Usa el boton de "guardar" para recuperar el progreso de la solicitud.

  • NOTA: Medicaid siempre es un pagador de último recurso, lo que significa que cualquier otro seguro debe divulgarse como primario para evitar perder el derecho a la cobertura más adelante. Puede ignorar este mensaje si no tiene un seguro secundario.

     

  •  - -Pick a Date
  • function SvgDhtupload2(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 0 1 4.374 3.242 15.065 15.065 0 0 1 2.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0 1 46.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 0 1-1.185-.5 1.62 1.62 0 0 1-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 0 0 3.03-2.846 13.53 13.53 0 0 0 1.95-3.9 14.23 14.23 0 0 0 .686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 0 0-2.582-3.636 12.857 12.857 0 0 0-3.742-2.478 11.054 11.054 0 0 0-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 0 1-4.374-.975 11.673 11.673 0 0 1-3.61-2.661 13.173 13.173 0 0 1-2.478-3.9A12.073 12.073 0 0 1 0 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 0 1 3.268 3.215 18.628 18.628 0 0 1 2.266 4.216Zm-11.964 13.44 6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 0 1-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 0 1-.87.448.959.959 0 0 1-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 0 1 .396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052Z", fill: "none" }))); }
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  • Esta bien. Le contactaremos para confirmar si disponiblidad de un seguro médico de salud en caso de que pudieran cubrir servicios ABA.

  • Seguro de Salud Secundario

    Consulte la información de su tarjeta de seguro médico para contestar la siguiente información. Vocabulario: "Tomador(a) de seguro medico" es igual a "Policyholder". Usa el boton de "guardar" para recuperar el progreso de la solicitud.

  • NOTA: Medicaid siempre es un pagador de último recurso, lo que significa que cualquier otro seguro debe divulgarse como primario para evitar perder el derecho a la cobertura más adelante. Puede ignorar este mensaje si no tiene un seguro secundario.

  •  - -Pick a Date
  • function SvgDhtupload2(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 0 1 4.374 3.242 15.065 15.065 0 0 1 2.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0 1 46.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 0 1-1.185-.5 1.62 1.62 0 0 1-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 0 0 3.03-2.846 13.53 13.53 0 0 0 1.95-3.9 14.23 14.23 0 0 0 .686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 0 0-2.582-3.636 12.857 12.857 0 0 0-3.742-2.478 11.054 11.054 0 0 0-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 0 1-4.374-.975 11.673 11.673 0 0 1-3.61-2.661 13.173 13.173 0 0 1-2.478-3.9A12.073 12.073 0 0 1 0 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 0 1 3.268 3.215 18.628 18.628 0 0 1 2.266 4.216Zm-11.964 13.44 6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 0 1-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 0 1-.87.448.959.959 0 0 1-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 0 1 .396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052Z", fill: "none" }))); }
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  • Al firmar este formualario, autorizo a Autism Wings ABA Services LLC y a Alejandro Chacartegui Lagares, BCBA, a contactar a las aseguradoras proporcionadas y verficar la eligibilidad y beneficios para servicios ABA.

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  • Autorización para el uso y/o divulgación de información de salud protegida:

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  • Yo, padre, tutor o represenate legal, en nombre del cliente, por la presente autorizo:

  • A comunicarse y divulgar/revelar información de salud protegida/confidencial con el personal de Autism Wings ABA Services, LLC y al practicante Alejandro Chacartegui Lagares, BCBA, con dirección postal legal en 1004 Westbury Pointe Dr, APT 102, Brandon, Florida, 33511.

  • A la organización y el individuo autorizado arriba mencionados se les permite dicha autorización para los siguientes propósitos:

  • Me queda claro que puedo revocar esta autorización en cualquier momento contactando por escrito, y enviando a 1004 Westbury Pointe Drive, APT 102, Brandon, Florida, 33511, y tomará efecto una vez quede actualizado en el sistema.

    Entiendo que la divulgación de la salud protegida en esta autorización convierte al recipiente legalmente eligible a conceder acceso de dicha información y podría estar sujeta a adicionales divulgaciones donde esa información dejaría de estar protegida. Yo, por la presente, libero a parte divulgadora de toda/cualquier responsabilidad que pudiera ocurrir mediante la liberación de tal informacion a organizaciones y/o individuos.

    Negarse o no a proporcionar autorización a tal divulgación no condicionará tratamiento, pago, matriculación o eligibilidad para beneficios. Entiendo que esta autorización es voluntaria y podría negarme a firmar esta autorización.

    Entiendo que podría ser responsable de pagos asociados a las cuotas de procesamiento de costo razonable, tal y como gastos administrativos vinculados con la copia de información.

    Entiendo que soy elegible a la copia de esta autorización mediante petición.

  • Al firmar abajo, declaro que he leíedo y entendido la autorización para el uso y/o divulgación de información protegida de salud y por la presente autorizo a liberar el historial o la información de salud a la organización y al individuo arriba mencionado.

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