CoxHealth Spanish

1
¿Le han diagnosticado diabetes?* This field is required.
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Pre-diabetes
No me han diagnosticado diabetes ni prediabetes
No se
2
¿Se diagnosticó prediabetes con una prueba de glucosa en sangre?* This field is required.
SiNO
3
¿Cuál fue su A1c más reciente?
4
¿Cuál fue su glucosa en ayunas más reciente?
5
¿Tiene un familiar con diabetes tipo 2?* This field is required.La diabetes puede ser hereditaria.!
SiNO
6
¿Alguna vez le han diagnosticado presión arterial alta? * This field is required.Tener presión arterial alta contribuye a su riesgo general de diabetes tipo 2.
SiNO
7
Fecha de Nacimiento* This field is required.Debes tener al menos 18 años para participar en este programa.
Month
Day
Year
8
¿Cuál es tu raza o etnia? Seleccione TODOS los que correspondan. Puede ingresar detalles adicionales en el espacio a continuación.* This field is required.Algunas minorías raciales/étnicas tienen una mayor prevalencia de diabetes.
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático, Asiático americano
Negro o afro americano
Hispano o latino
Medio Oriente o Norte de África
Nativo hawaiano o de otra isla del pacífico
Blanco
Prefiero no decir
Other
9
Eres físicamente activo(a)?* This field is required.
SiNO
10
Que tan alto(a) eres?* This field is required.
Pies
Pulgadas
11
Cuánto pesas?* This field is required.
12
¿Naciste hombre o mujer?* This field is required.Sus genes pueden marcar la diferencia.
HombreMujer
13
¿Cómo te identificas actualmente?
Masculino
Femenino
Hombre transgénero
mujer transgénero
No listado
14
¿Le han diagnosticado diabetes gestacional en el pasado?* This field is required.Esto se define como un nivel alto de azúcar en sangre durante el embarazo.
SiNO
15
Esta embarazada?* This field is required.No se recomienda el programa HabitNu durante el embarazo.
SiNO
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Score
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Race
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Program
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User Program ID
20
Insurance
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Custom Text
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RaceMapValue
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EthnicityMapValue
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Education
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Referral Source
26
Enrollment Source
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Readiness Score
28
Bloodwork is OK
YESNO
29
A1c is OK
YESNO
30
Glucose is OK
YESNO
31
Asian BMI is OK
YESNO
32
BMI is OK
YESNO
33
Eligible for CDC
YESNO
34
Home URL
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Tech Challenge Score
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BMI
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Weight Class
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Tags
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Todays date
Date
Year
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Hour
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Minutes
40
Age
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Age Points
42
CDC Points
43

Según sus respuestas, ¡no corre el riesgo de tener diabetes tipo 2!

Sin embargo, puedes unirte al programa para adelgazar.

Por favor responda las siguientes preguntas para que podamos completar su registro.
44
¡Gracias por completar la prueba de riesgo!

Según sus respuestas, actualmente no es elegible para este programa. Puede ser elegible para nuestro Programa de autocontrol de la diabetes.

Comuníquese con nosotros al (417)354-1280 para obtener más información.
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¡Eres elegible para participar!

Según sus respuestas, nuestro programa de cambio de estilo de vida HabitNu, reconocido por el CDC, es una de las formas más efectivas de perder peso y prevenir la aparición de la diabetes tipo 2.

A continuación, le pediremos sus datos de contacto para registrarlo en nuestro programa.
46
¿Te gustaría registrarte en el programa HabitNu?* This field is required.Para iniciar el proceso debe dar su consentimiento para participar en el Programa de Prevención de Diabetes HabitNu.
SI, me encantariaNO, hoy no
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Consentimiento del paciente HIPAA* This field is required.Para iniciar el proceso, debe dar su consentimiento para participar en el Programa de prevención de la diabetes de HabitNu.
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Nombre* This field is required.
Nombre
Apellido
49
Correo electronico* This field is required.
example@example.com
50
Numero de telefono* This field is required.
51
Dirección* This field is required.
Dirección
Dirección linea 2
Ciudad
Please Select
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Estado
código postal
Please Select
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
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Zona horaria* This field is required.
Oriental
Central
Montaña
Pacífico
53
Si tienes seguro de salud, elige la opción que mejor se adapte a ti* This field is required.HabitNu es un beneficio cubierto por los planes Medicare, Medicare Advantage y Medicaid. Si no tiene uno de estos planes, nos comunicaremos con usted más tarde para obtener la información de su seguro
Medicare
Medicaid
Medicare Advantage
Ninguno de esos
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Medicare or Medicaid Number
55
Group Number
56
Member ID
57
¿Cómo se enteró de esta clase?
Profesional de cuidado de salud
Resultados de análisis de sangre
Prueba de riesgo de prediabetes (encuesta breve)
Alguien de una organización comunitaria (iglesia, centro comunitario, gimnasio)
Familia o amigos
Participante actual o pasado en el DPP Nacional LCP
Plan de bienestar del empleador
Plan de seguro médico
Anuncios en los medios (redes sociales, volantes, folletos, anuncios de radio, vallas publicitarias, etc.)
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¿Alguna de estas personas recomendó este programa?
Si, un medico/oficina del medico
Si, un(a) farmacéutico(a)
Si, otro profesional de la salud
No
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Grado o año escolar más alto completado
Menos del grado 12
Graduado(a) de preparatoria
Alguna universidad o escuela técnica
Graduado(a) universitario(a)
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¿Necesitará acceso a cuidado de niños durante las reuniones del programa?
SiNO
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¡Gracias por registrarte!

Ha comenzado su viaje hacia una mejor salud

¡Felicitaciones, ahora está registrado en el Programa HabitNu! Esté atento a un correo electrónico de HabitNu que tendrá más información sobre la fecha de inicio del programa.
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Según sus respuestas, actualmente no es elegible para este programa. Puede ser elegible para nuestro Programa de autocontrol de la diabetes.

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