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LaBelle FL 33935
(863) 675-0761
Cuestionario de Historia Clínica
Fecha
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Nombre:
Fecha de Nacimiento:
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Dirección de correo electrónico
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¿Cómo le gustaría que se le notificaran las citas?
Casa
Celular
Trabajo
correo electrónico
Correo
¿Está bien enviar mensajes de texto a su teléfono celular para recordatorios de citas?
Si
No
Farmacia preferida:
Número de bebidas alcohólicas por día
Número de cigarrillos por día
¿Estás embarazada?
Si
No
Altura:
Peso:
Médico de Atención Primaria
Si es diabético, ¿cuál fue su último nivel de azúcar en la sangre y cuando
A1C (promedio de 3 meses)
Motivo de la visita
Por favor, compruebe todas las siguientes condiciones que experimenta:
Dolores de cabeza
Sensibilidad a la luz/brillo
Ojos cansados
Ardor
Ojos secos
Dolor o Molestia
Sensación de cuerpo extraño
Infección del ojo o del párpado
Picazón o Comezón
Mucosa /Secreción
Párpado caído
Rojez
Sensación arenosa
Ojo vago
Ojo cruzado
Visión borrosa a distancia
Visión borrosa cerca
Visión distorsionada
Visión doble
Flotadores o manchas
Visión fluctuante
Pérdida de la visión
Desgarro excesivo
Pérdida de la visión lateral
Halos / Brote estelar
Destellos de luz
Frotamiento excesivo
Estudiantes:
Problemas para seguir una línea de impresión
Dificultad para enfocarse en dispositivos electrónicos
Problemas para enfocar cerca de lejos
Si marcó algunode los anteriores o tiene una condición no enumerada, explíquelo a continuación.
Por favor, enumere las gotas para los ojos / ungüentos para los ojos, las dosis, la frecuencia y por qué los toma:
Tiene alguna alergia a los medicamentos ?
Si
No
En caso afirmativo, indíquelos:
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