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  • NUEVA INSCRIPCION PARA PACIENTES

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  • INFORMACIÓN DEL SEGURO DEL PACIENTE

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  • INFORMACIÓN MÉDICA

  • INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

  • ACUERDO FINANCIERO DEL PACIENTE / RESPONSABLE

  • Yo, la parte responsable, certifico que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, independientemente de las demoras en el pago del seguro o la denegación de la cobertura del seguro.

    Es mi responsabilidad entender y haber verificado personalmente si mi seguro está contratado con esta práctica y / o el médico que estoy viendo.

    Por la presente, autorizo a Soleil Surgical LLC a solicitar beneficios y recibir pagos directamente en mi nombre por los servicios cubiertos prestados. También pueden divulgar alguna o todas las partes de mi registro clínico a cualquier compañía de seguros que cubra los servicios con el fin de satisfacer los cargos facturados.

    Asimismo, acepto pagar todos los costos de cobro, los honorarios de los abogados y cualquier otro costo de cobro en el que se incurra para intentar cobrar las cantidades pendientes de responsabilidad del paciente.

    También entiendo que si me envian directamente cualquier pago de seguro, es mi responsabilidad enviar estos fondos directamente a Soleil Surgical LLC inmediatamente despues de recibirlos.

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  • HIPAA / AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (Página 1)

  • De acuerdo con las leyes HIPAA, este aviso describe cómo se puede usar o divulgar su información de salud y cómo usted, el paciente, puede acceder a esta información. Por favor revise lo siguiente cuidadosamente.

    La ley nos permite usar o divulgar su información de salud a lo siguiente

    • Otro especialista o médico que esta involucrado en su cuidado.
    • Su compañía de seguros, con el propósito de obtener el pago de nuestros servicios.
    • Nuestro personal, con el propósito de ingresar su información en nuestro sistema computarizado.
    • Otras entidades durante el curso de su tratamiento, con el fin de obtener autorizaciones, referidos para las visitas, programación de pruebas, etc. Gran parte de esta información se envía por fax, que es un uso permitido por la ley. Hemos archivado con estas fuentes la verificación de la confidencialidad del fax utilizado y su acceso limitado por parte del personal autorizado.
    • Si se vende esta práctica, su información de salud pasará a ser propiedad del nuevo propietario.
    • Podemos divulgar parte o toda su información de salud cuando lo exija la ley. Con excepción de lo descrito anteriormente, esta práctica no utilizará ni divulgará su información de salud sin su autorización previa por escrito.

    Las leyes federales y estatales nos permiten usar y divulgar la información de salud protegida de nuestros pacientes para proporcionarles servicios de atención médica, facturar y cobrar los pagos por esos servicios y en relación con nuestras operaciones de atención médica.

    La ley también establece los derechos del paciente y nuestra responsabilidad de informarle sobre esos derechos. Estas incluyen:

    • Usted tiene el derecho de solicitar por escrito cualquier uso o divulgación que hagamos con su información de salud más allá de los usos normales mencionados anteriormente.
    • Usted tiene el derecho de limitar el uso o restringir el uso de la divulgación de su información de salud. Nuestra oficina seguirá las restricciones anotadas por usted en el reverso de este formulario.
    • Usted tiene derecho a solicitar por escrito que inspeccionen y / o reciban una copia de su información de salud.*
    • Tiene derecho a solicitar un medio o ubicación alternativa para recibir comunicaciones relacionadas con su información de salud.*
    • Usted tiene derecho a solicitar por escrito una enmienda o cambio a su información de salud. Nuestra oficina puede estar de acuerdo o en desacuerdo con su solicitud por escrito, pero estaremos encantados de incluir su estado de cuenta como parte de sus registros. Si un acuerdo para enmendar o cambiar es aceptable, tenga en cuenta que la documentación anterior se considera un documento legal y no puede eliminarse. Nuestra oficina simplemente notará la enmienda y el motivo y la agregará a sus registros.

    * Nuestra oficina puede cobrar una tarifa razonable para cubrir la copia y el envío por correo de estos registros.

    ** Pueden aplicarse condiciones y limitaciones; obtenga información adicional de nuestro Oficial de Privacidad.

  • HIPAA / AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (Página 2)

  • Podemos usar su información para contactarlo. Por ejemplo, podemos enviarle por correo una tarjeta de recordatorio de cita o llamarlo con información sobre su cuidado. Si no está en casa, esta información puede dejarse en su contestador automático o con la persona que contestó el teléfono. En una emergencia, podemos divulgar su información de salud a un familiar u otra persona designada responsable de su cuidado. Por favor, indique a quiénes nuestras oflcinas PUEDE divulgar su información de salud marcando los cuadros a continuación:

  • Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y las condiciones de este aviso en cualquier momento y sin previo aviso. En caso de cambios, se publicará un aviso actualizado y nuestra oficina le notificará los cambios por escrito. Tiene derecho a presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200 Independent Avenue, S.W., Room 509F, Washington, DC 20201. Nuestra oficina no tomará represalias en su contra por presentar una queja. Sin embargo, antes de presentar una queja, o para obtener mas información o asistencia con respecto a la privacidad de su información de salud, comuníquese con el gerente de nuestra oficina.

  • CONSENTIMIENTO

  • Esto reconoce que ha recibido y leído una copia de nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad. Este documento no es un contrato, autorización, publicación o formulario de consentimiento. Este documento permanecerá como parte de sus registros.

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  • Si la persona que firma no es paciente, brinde:

  • FACTURACIÓN Y POLÍTICA FINANCIERA (Página 1)

  • A continuación se exponen las políticas de Soleil Surgical LLC. Revise esta información y firme donde se indica a continuación:

    • Entiendo que es mi responsabilidad proporcionar a Soleil Surgical LLC la información actual y precisa del seguro en el momento en que se prestan los servicios y / o notificarnos oportunamente cualquier cambio en la cobertura, que puede afectar el pago de los servicios ya prestados.
    • Entiendo que si presento un cheque de fondos insuficientes (cheque NSF) para el pago en mi cuenta, se me cobrara un cargo de $35.00 NSF. Estas cantidades deben ser liquidadas en nuestra oficina financiera antes de su próxima cita.
    • Entiendo que una tarifa de cancelación de $50.00 se me puede cobrar directamente si no se proporciona un aviso de cancelación de 48 horas a nuestra oficina. Las citas especiales de ultrasonido tendrán una tarifa de cancelación de $50 por prueba programada. En el procedimiento de la oficina tendrá una tarifa de cancelación de $150.00.
    • Entiendo que una tarifa de cancelación de la cirugía de $150.00 se me puede cobrar directamente si se cancela una cirugía. Nuestra oficina permitirá una cancelación sin cargo, pero si el paciente o la familia del paciente cancelan una cirugía nuevamente, se aplicará esta tarifa.
    • Es responsabilidad de cada paciente comprender su poliza de seguro y sus requisitos para visitas a la oficina especializada. Es responsabilidad del paciente asegurarse de que haya un referido válido registrado para su cita antes de llegar a la oficina. Si el día de la cita no existe un referido válido en el archivo, la cita será reprogramada. Soleil Surgical LLC y / o sus representantes harán todo lo posible para ayudarlo, pero no se hará responsable si no hay un referido en el archivo para su visita.
    • Entiendo que hay un cargo de $25.00 (por formulario) para completar el papeleo de discapacidad asociado con mi cuidado.
  • FACTURACIÓN Y POLÍTICA FINANCIERA (Página 2)

    • Entiendo que la oficina verificará la elegibilidad de mi seguro, pero hasta que se procesen las reclamaciones, no se puede determinar la cantidad de el deducible y de el co-seguro antes de la cirugía. Además, entiendo que el co-pago de la cirugía se puede cobrar por adelantado y aplicarse a esas tarifas. Además, entiendo que CUALQUIER HONORARIO QUE SE COTIZA ES BASADO en 1) la cirugía que se realizará y 2) la información actual proporcionada a la clínica por mi compañia de seguros.
    • Entiendo que se me facturará cualquier cantidad adeudada por mí (co-pagos /deducibles de pagos / coseguros) y que tengo la responsabilidad financiera de pagar esa cantidad. Entiendo que recibiré tres (3) declaraciones por cualquier saldo adeudado despues del pago del seguro. Además, entiendo que si no realizo el pago antes de enviar la tercera declaración, la tercera será marcada como "Notificación final" y puede resultar en que mi cuenta sea enviada a un servicio de colección si aún no cumplo con mis requisitos financieros. También entiendo que seré responsable de cualquier pago, interés o gasto legal asociado con esos esfuerzos de colección.
    • Entiendo que la oficina también puede solicitar por teléfono una solicitud verbal para hacer un pago con tarjeta de crédito en mi cuenta. Doy autorización a la clínica para que cobre mi tarjeta por la cantidad especificada y reconozco que las solicitudes verbales solo pueden ser realizadas por la parte responsable, ya que no se mantiene archivada la información de la tarjeta de crédito.
    • Entiendo que el personal de esta oficina obtendrá la autorización necesaria antes de la cirugía. Entiendo que la autorización no es garantía de pago y que soy responsable por todos los cargos que mi seguro de salud no pague. Esto incluso aplica si mi seguro de salud atraza el pago, luego de los 90 días de haber sido facturado o mi cubierta de salud niegue cubrir la cirugía. Si su compañia de seguros nos requiere la devolución de alguna cantidad de dinero que nos haya pagado, usted será financieramente el responsable por todos esos cargos.
  • Mi firma a continuación confirma que he leído estas políticas de facturación y mis obligaciones financieras en lo que respecta a los medicos de Soleil Surgical LLC.

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  • FORMULARIO DE HISTORIA DEL PACIENTE

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  • MEDICAMENTOS

    Enumere todos los medicamentos actuales, incluyendo vitaminas:

  • HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

  • ALERGIAS

    Enumere todas las Alergias a Medicamentos:

  • HISTORIA MÉDICA DEL PASADO

    Verifique si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:

  • HISTORIA DE CIRUGÍAS Y VASCULAR

    Enumere todas las cirugías previas
    (incluya angioplastia con el lugar del cuerpo, stents o bypass)

  • HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

    Enumere todas las hospitalizaciones en los últimos 5 años:

  • HISTORIA FAMILIAR

    Por favor responda las siguientes preguntas sobre los miembros de su familia:

  • HISTORIA SOCIAL

  • Uso de Alcohol

  • Uso de Tabaco

  • Uso de Drogas

  • Empleo

  • Historia Social

  • Misceláneos

  • REVISIÓN DE SISTEMAS

    Por favor, compruebe si tiene alguno de los siguientes problemas,

    ACTUALMENTE O REPETIDAMENTE

  • Alergia/lnmunología

  • Cardiovascular

  • ENT

  • Hematología

  • Endocrino

  • Musculoesquelético

  • Respiratorio

  • Vascular Periférica

  • Piel

  • Podiátrico

  • Neurología

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