Yo, la parte responsable, certifico que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, independientemente de las demoras en el pago del seguro o la denegación de la cobertura del seguro.
Es mi responsabilidad entender y haber verificado personalmente si mi seguro está contratado con esta práctica y / o el médico que estoy viendo.
Por la presente, autorizo a Soleil Surgical LLC a solicitar beneficios y recibir pagos directamente en mi nombre por los servicios cubiertos prestados. También pueden divulgar alguna o todas las partes de mi registro clínico a cualquier compañía de seguros que cubra los servicios con el fin de satisfacer los cargos facturados.
Asimismo, acepto pagar todos los costos de cobro, los honorarios de los abogados y cualquier otro costo de cobro en el que se incurra para intentar cobrar las cantidades pendientes de responsabilidad del paciente.
También entiendo que si me envian directamente cualquier pago de seguro, es mi responsabilidad enviar estos fondos directamente a Soleil Surgical LLC inmediatamente despues de recibirlos.