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Políticas y Procedimientos
Esta sección completará la sección de Políticas y Procedimientos de su solicitud
Firma*

Clear
Declinación de vacuna

Declinación de vacunación
Fecha de la vacuna contra de la influencia

MonthDay Year
Date
Firma*

Clear
CUESTIONARIO UNIVERSAL DE DETECCIÓN DE COVID-19 A partir del 13 de octubre de 2020*
Proteger a las personas mayores, a los adultos vulnerables y a sus cuidadores mientras se previene la propagación de la COVID-19 es de suma importancia. Según la orientación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, 2020), el Departamento sobre el Envejecimiento de Illinois (IDoA) recomienda la evaluación del personal, los participantes y otras personas que pueden estar presentes cuando brindan atención o asistencia a las personas mayores. Para obtener información adicional sobre el momento de la evaluación, la documentación y cuestiones relacionadas, consulte la guía específica para proveedores. En los últimos 14 días:
1) ¿Usted o alguien con quien ha tenido contacto ha experimentado una nueva aparición de alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre o EscalofríosDolores musculares o CorporalesFatigaNueva Pérdida del gusto/ olfatoDiarrheaDolor de CabezaDolor de GargantaTosCongestión NasalNauseas / VomitoDificultad Para RespirarNinguno
2) ¿Usted o alguien con quien haya tenido contacto ha dado positivo en la prueba de COVID-19?

SiNo
3) ¿Usted o alguien con quien haya tenido contacto ha estado expuesto a una persona con un diagnóstico positivo de COVID-19?

NoSi
Manual del Empleado
Iniciales*
Firma*

Clear
Formulario W-4
Esta sección llenará la sección W-4 de su solicitud. Esto completará las partes requeridas, para completar un formulario W-4 mas compresibo una solicitud en papel en su oficina más cercana.
Número de Seguro Social (SSN)*
Declaración de impuestos como*

Soltero o Casado presentando por separadoCasado que presenta una declaración conjunta o viudo(a) calificado(a)Cabeza de familia (marque solo si no está casado y paga más de la mitad del costo de mantener una casa para usted y una persona calificada).
Estimador de retención de impuestos
https://www.irs.gov/individuals/tax-withholding-estimator
IRS Worksheet
https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw4.pdf
2(c) Si solo hay dos trabajos en total, puede marcar esta casilla. Haga lo mismo en el Formulario W-4 para el otro trabajo. Esta opción es adecuada para trabajos con salarios similares; de lo contrario, se pueden retener más impuestos de los necesarios

Marque la casilla si corresponde
Número de hijos calificados menores de 17 años*
Multiplique la cantidad de hijos calificados menores de 17 años por $2,000 (Autocompletar)
Número de otros dependientes*
Multiplique el número de otros dependientes por $500 (Autocompletar)
Sume las cantidades anteriores y anote el total aquí (Autocompletar)
Paso 4 (opcional, Imagen de arriba): Otros ajustes. ¿Reclamará otros ajustes?*

SiNo
4(a) (a) Otros ingresos (no incluya los ingresos de ningún empleo). Si desea que se le retengan impuestos por otros ingresos que espera este año que no tendránretenciones, anote aquí la cantidad de los otros ingresos. Esto puede incluir intereses, dividendos e ingresos por jubilación. . . . . .
(b) Deducciones. Si espera reclamar deducciones distintas a la deducción estándar y desea reducir su retención, use la Hoja de trabajo de deducciones en la página 3 e ingrese los resultados aquí. . . .
4(c) Retención adicional. Anote todo impuesto adicional que desee que se le retenga en cada período de pago. .
Firma*

Clear
¿Estará llenando la Sección 2(b) (Imagen de arriba, opcional)*

SiNo
1.
2a.
2b.
2c.
3.
4.
¿Estará llenando el Paso 4(b) (Imagen de arriba, opcional)*

SiNo
1.
2.
3.
4.
5.
Escriba el número total de asignaciones básicas que está reclamando
Marque la casilla si está exento de la retención del impuesto sobre la renta federal y de Illinois y firme y feche el certificado

Si corresponde, marque la casilla
Firma*

Clear
I-9 & Antecedentes
Esta sección llenará la sección !-9 y antecedentes de su solicitud. La mayor parte de la información en esta parte ya se completó con su información del paso 1
Otros apellidos utilizados (si los hay)
Certifico, bajo pena de perjurio, que soy (marque una de las siguientes casillas):*

Un ciudadano de los Estados UnidosUn ciudadano no ciudadano de los Estados UnidosUn residente permanente legal (Número de registro de extranjero/Número de USCIS):Un extranjero autorizado para trabajar hasta
Extranjero autorizado para trabajar hasta: (fecha de caducidad)

MonthDay Year
Date
Número de registro de extranjero/ USCIS #
Soy consciente de que la ley federal establece penas de prisión y/o multas por declaraciones falsas o uso de documentos falsos en relación con el llenado de este formulario.
Firma*

Clear
Estados donde ha vivido?
Género*

MasculinoFemenino
Raza*
Altura*
Peso (LB)*
Color de pelo*
Color de los ojos*
Lugar de nacimiento*
¿Alguna vez ha tenido un hallazgo administrativo de abuso, negligencia o robo?*

SiNo
Si la respuesta es "Sí", proporcione los detalles completos y el estado.*
¿Alguna vez ha sido condenado por un delito penal que no sea una infracción de tránsito menor (no incluya condenas que hayan sido eliminadas, selladas o declaradas delincuentes)*

SiNo
Si la respuesta es "Sí", proporcione los detalles completos de cada delito y el estado en el que fue condenado.*
Certifico que lo anterior es verdadero y correcto y doy mi consentimiento para que mi nombre aparezca en el Registro de Trabajadores de Atención Médica del Departamento con los resultados de mi verificación de antecedentes penales.
Firma*

Clear
Copie y pegue el enlace, o Escanee el código QR, luego ingrese el código que se proporciona a continuación (Abra en una pestaña separada, cuando termine, no presione Atrás https://tcs.adp.com/txcs-ui/screening/?cc=hcp
Documentos requeridos
En esta sección deberá presentar los tres documentos necesarios para su solicitud
Identificacion dada por el gobierno ID

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Tarjeta de seguro Social

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Diploma de escuela secundaria/GED/Carta de experiencia

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Tarjeta de vacunación Covid-19 (una vez empleado, si está completamente vacunado, se otorgará un bono de $ 50)

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