Bienvenido a la Aplicacion en línea de Healthcare Plus
The information here will be used to autofill the paperback application. Please answer every question that shows an *
Solicitud de empleado
Esta sección completará la mayor parte de la información general necesaria.
Nombre
*
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Donde escuchaste de nosotros
*
Please Select
Sin Cita
Facebook
Applicant Pro
Indeed
Señal de contratación
Referido/ Preferido
¿Para qué oficina/región está solicitando? (Direcciones de ubicaciones en la parte inferior de la página)
*
Please Select
Aurora
Crystal Lake
Diversey
Elgin
Freeport
North Riverside
Oak Lawn
Pilsen
Rockford
Rolling Meadows
South Holland
Sterling
Waukegan
Año(s) de experiencia relacionada
Fecha de hoy
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Direccion
*
Numero y Calle
Apt
Ciudad
Estado
Codigo postal
Último 4 dígitos del seguro social (SSN)
*
Numero de telefono de celular
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Numero de telefono de casa
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Correo Electronico
*
example@example.com
Nombre de contacto de emergencia
*
Numero de contacto de emergencia
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
¿Eres mayor de 18 años?
*
Si
No
¿Estás actualmente autorizado para trabajar en los Estados Unidos ?
*
Si
No
Si contratado estás dispuesto ir a tomar huellas digitales?
*
Si
No
¿Estás dispuesto a trabajar tiempo completo en Healthcare Plus?
*
Si
No
Si respondiste que “no” indica cuántas horas puedes trabajar
Has sido despedido de un empleo en el pasado?
*
Si
No
Si respondiste que “si” por favor explica
Disponibilidad para trabajar
*
Tiempo completo
Tiempo Parcial
Regular
Temporal
Nivel de educación obtenido**
*
Please Select
Middle School
High School
College
GED
Ninguno de los mencionados
Nombre de la escuela
Dirección de la escuela
Se graduó?
*
Si
No
Firma
*
Clear
Firma
*
Clear
Back
Next
Cuestionario de empleo/ disponibilidad
Esta sección completará la sección Cuestionario de dotación de personal de su solicitud y nos ayudará a encontrar los clientes que mejor se adapten a su horario.
¿Cuál es la disponibilidad para trabajar? Por favor, indique qué horarios le apliquen.
Mañanas
Mediodía
Noches
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sabado
Domingo
¿Cómo se enteró de Healthcare Plus?
¿Has hablado con algunos de nuestros representantes? Si la respuesta es si, con quien?
Tienes un cliente pendiente/potencial?
Si
No
Si indico que si, Nombre del cliente
¿En que area estas interesado en trabajar? (por favor proporcione códigos postales o ciudades en las que pueda estar interesado en trabajar)
¿Fumas?
Si
No
¿Puedes trabajar para alguien que fuma?
Si
No
¿Qué idioma hablas?
Ingles
Español
Tagalog
Other
¿ Es usted amigable con las mascotas?
Si
No
Dogs
Cats
Other
¿Alguna alergia que debamos conocer?
¿Cómo le gustaría que se dirigiera a usted?
Mr. / Sr.
Ms. / Srta.
Mrs. / Snra.
Non-binary / No binario
Nombre preferido
¿Conduce su propio auto, o usas transporte público?
¿Haz recibido una dosis de la Vacuna para el COVID-19?
Si
No
¿Alguna vez ha tenido una prueba positiva de COVID-19?
Si
No
Back
Next
Políticas y Procedimientos
Esta sección completará la sección de Políticas y Procedimientos de su solicitud
Firma
*
Clear
Declinación de vacuna
Declinación de vacunación
Fecha de la vacuna contra de la influencia
-
Month
-
Day
Year
Date
Firma
*
Clear
CUESTIONARIO UNIVERSAL DE DETECCIÓN DE COVID-19 A partir del 13 de octubre de 2020*
Proteger a las personas mayores, a los adultos vulnerables y a sus cuidadores mientras se previene la propagación de la COVID-19 es de suma importancia. Según la orientación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, 2020), el Departamento sobre el Envejecimiento de Illinois (IDoA) recomienda la evaluación del personal, los participantes y otras personas que pueden estar presentes cuando brindan atención o asistencia a las personas mayores. Para obtener información adicional sobre el momento de la evaluación, la documentación y cuestiones relacionadas, consulte la guía específica para proveedores. En los últimos 14 días:
1) ¿Usted o alguien con quien ha tenido contacto ha experimentado una nueva aparición de alguno de los siguientes síntomas?
Fiebre o Escalofríos
Dolores musculares o Corporales
Fatiga
Nueva Pérdida del gusto/ olfato
Diarrhea
Dolor de Cabeza
Dolor de Garganta
Tos
Congestión Nasal
Nauseas / Vomito
Dificultad Para Respirar
Ninguno
2) ¿Usted o alguien con quien haya tenido contacto ha dado positivo en la prueba de COVID-19?
Si
No
3) ¿Usted o alguien con quien haya tenido contacto ha estado expuesto a una persona con un diagnóstico positivo de COVID-19?
No
Si
Manual del Empleado
Iniciales
*
Firma
*
Clear
Formulario W-4
Esta sección llenará la sección W-4 de su solicitud. Esto completará las partes requeridas, para completar un formulario W-4 mas compresibo una solicitud en papel en su oficina más cercana.
Número de Seguro Social (SSN)
*
Declaración de impuestos como
*
Soltero o Casado presentando por separado
Casado que presenta una declaración conjunta o viudo(a) calificado(a)
Cabeza de familia (marque solo si no está casado y paga más de la mitad del costo de mantener una casa para usted y una persona calificada).
Estimador de retención de impuestos
https://www.irs.gov/individuals/tax-withholding-estimator
IRS Worksheet
https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw4.pdf
2(c) Si solo hay dos trabajos en total, puede marcar esta casilla. Haga lo mismo en el Formulario W-4 para el otro trabajo. Esta opción es adecuada para trabajos con salarios similares; de lo contrario, se pueden retener más impuestos de los necesarios
Marque la casilla si corresponde
Número de hijos calificados menores de 17 años
*
Multiplique la cantidad de hijos calificados menores de 17 años por $2,000 (Autocompletar)
Número de otros dependientes
*
Multiplique el número de otros dependientes por $500 (Autocompletar)
Sume las cantidades anteriores y anote el total aquí (Autocompletar)
Paso 4 (opcional, Imagen de arriba): Otros ajustes. ¿Reclamará otros ajustes?
*
Si
No
4(a) (a) Otros ingresos (no incluya los ingresos de ningún empleo). Si desea que se le retengan impuestos por otros ingresos que espera este año que no tendránretenciones, anote aquí la cantidad de los otros ingresos. Esto puede incluir intereses, dividendos e ingresos por jubilación. . . . . .
(b) Deducciones. Si espera reclamar deducciones distintas a la deducción estándar y desea reducir su retención, use la Hoja de trabajo de deducciones en la página 3 e ingrese los resultados aquí. . . .
4(c) Retención adicional. Anote todo impuesto adicional que desee que se le retenga en cada período de pago. .
Firma
*
Clear
¿Estará llenando la Sección 2(b) (Imagen de arriba, opcional)
*
Si
No
1.
2a.
2b.
2c.
3.
4.
¿Estará llenando el Paso 4(b) (Imagen de arriba, opcional)
*
Si
No
1.
2.
3.
4.
5.
Escriba el número total de asignaciones básicas que está reclamando
Marque la casilla si está exento de la retención del impuesto sobre la renta federal y de Illinois y firme y feche el certificado
Si corresponde, marque la casilla
Firma
*
Clear
I-9 & Antecedentes
Esta sección llenará la sección !-9 y antecedentes de su solicitud. La mayor parte de la información en esta parte ya se completó con su información del paso 1
Otros apellidos utilizados (si los hay)
Certifico, bajo pena de perjurio, que soy (marque una de las siguientes casillas):
*
Un ciudadano de los Estados Unidos
Un ciudadano no ciudadano de los Estados Unidos
Un residente permanente legal (Número de registro de extranjero/Número de USCIS):
Un extranjero autorizado para trabajar hasta
Extranjero autorizado para trabajar hasta: (fecha de caducidad)
-
Month
-
Day
Year
Date
Número de registro de extranjero/ USCIS #
Soy consciente de que la ley federal establece penas de prisión y/o multas por declaraciones falsas o uso de documentos falsos en relación con el llenado de este formulario.
Firma
*
Clear
Estados donde ha vivido?
Género
*
Masculino
Femenino
Raza
*
Please Select
A Chinese, Japanese, Filipino, Korean, Polynesian, Indian, Indonesian, Asian Indian, Samoan, or any other Pacific Islander
B Black or African American (Not Hispanic or Latino)
H Hispanic or Latino (Mexican, Puerto Rican, Cuban, Central or South American, or other Spanish culture or origin)
I American Indian, Eskimo, or Alaskan native, or a person having origins in any of the 48 contiguous states of the United States or Alaska who maintains cultural identification through tribal affiliation or community recognition.
U Of undeterminable race. Of Untold mixture.
W Caucasian (not Hispanic or Latino)
Altura
*
Peso (LB)
*
Color de pelo
*
Color de los ojos
*
Lugar de nacimiento
*
¿Alguna vez ha tenido un hallazgo administrativo de abuso, negligencia o robo?
*
Si
No
Si la respuesta es "Sí", proporcione los detalles completos y el estado.
*
¿Alguna vez ha sido condenado por un delito penal que no sea una infracción de tránsito menor (no incluya condenas que hayan sido eliminadas, selladas o declaradas delincuentes)
*
Si
No
Si la respuesta es "Sí", proporcione los detalles completos de cada delito y el estado en el que fue condenado.
*
Certifico que lo anterior es verdadero y correcto y doy mi consentimiento para que mi nombre aparezca en el Registro de Trabajadores de Atención Médica del Departamento con los resultados de mi verificación de antecedentes penales.
Firma
*
Clear
Copie y pegue el enlace, o Escanee el código QR, luego ingrese el código que se proporciona a continuación (Abra en una pestaña separada, cuando termine, no presione Atrás https://tcs.adp.com/txcs-ui/screening/?cc=hcp
Documentos requeridos
En esta sección deberá presentar los tres documentos necesarios para su solicitud
Identificacion dada por el gobierno ID
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Tarjeta de seguro Social
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Diploma de escuela secundaria/GED/Carta de experiencia
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Tarjeta de vacunación Covid-19
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