Avaliação confidencial do risco à saúde do(a) adolescente
Nome
First Name
Last Name
Sexo
Data de Fecha
-
Month
-
Day
Year
Date
1. Você inclui frutas e vegetais em sua dieta todos os dias?
Sim
Não
2. Quantos dias por semana você se exercita?
3. Você já tentou perder peso tomando pílulas dietéticas ou laxantes, vomitou depois de comer ou passou fome nos últimos 12 meses?
Sim
Não
4. Você sempre usa cinto de segurança ao andar de carro ou veículo em movimento?
Sim
Não
5. Você sempre usa capacete ao andar de bicicleta, scooter, skate ou patins?
Sim
Não
6. Não último mês, você foi provocado ou ameaçado ou alguém o deixou triste, com medo ou inseguro (na internet, por mensagem de texto ou pessoalmente)?
Sim
Não
7. Você já foi abusado física ou emocionalmente ou forçado(a) a participar de atividades sexuais?
Sim
Não
8. Você já algum tipo de sexo?
Sim
Não
9. E você fez sexo, você sempre usou algum método para prevenir doengas sexualmente transmissíveis e gravidez (preservativos, barreiras femininas, etc)? NÃO responda a esta pergunta se você nunca fez sexo.
Sim
Não
10. Você já fumou cigarros ou usou alguma forma de tabaco? Você já usou juul ou vaporizou?
Sim
Não
11. Durante os últimos 12 meses, você bebeu álcool (mais do que alguns goles)? Não conte goles de álcool tomados durante eventos familiares ou religiosos.
Sim
Não
12. Nos últimos 12 meses, você fumou maconha ou haxixe?
Sim
Não
13. Nos últimos 12 meses, você usou alguma coisa para ficar chapado? (“Qualquer coisa” inclui drogas ilegais de venda livre e prescritas, e coisas que você cheira ou “cheira”)
Sim
Não
14. Você tem alguma pergunta sobre abstinência (dizer não ao sexo), preservativos, controle de natalidade, HIV / AIDS ou doenças sexualmente transmissíveis (IST)?
Sim
Não
15. Você tem problemas ou preocupações em casa ou na escola?
Sim
Não
16. Há pelo menos um adulto em sua vida em quem você confia e com quem pode conversar sobre quaisquer problemas e preocupações que voce possa ter?
Sim
Não
17. Você dirigiu um carro bêbado(a), drogado(a), enquanto enviava mensagens de texto ou andava de carro com um motorista que estava?
Sim
Não
18. Você usou a receita medica de outra pessoa (de um médico ou outro profissional de saúde) ou medicamentos sem receita para dormir, ficar acordado(a), se acalmar ou ficar dopado(a)?
Sim
Não
19. Você se identifica como homossexual, bissexual, transgênero ou está questionando sua identidade sexual ou identidade de gênero?
Sim
Não
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