Evaluacion confidencial de riesgo para la Salud del Adolescente
Nombre
First Name
Last Name
Sexo
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
1. ¿Incluyes frutas y vegetales en tu dieta diaria?
Sí
No
2. ¿Cuantos días a la semana haces ejercicio?
3. ¿Has tratado de perder peso tomando pastillas de dieta o laxantes, esforzandote a vomitar después de comer, o dejando de comer durante los ultimos 12 meses?
Sí
No
4. ¿Utilizas siempre el cinturón de seguridad cuando estás en un vehículo en movimiento?
Sí
No
5. ¿Utilizas siempre un casco cuando te montas en bicicleta, moto, skates, o patines?
Sí
No
6. ¿En el mes pasado, ¿Has sido victima de burlas o en amenaza(s), o alguien te ha hecho sentir triste, asustado, o inseguro (en el internet, por mensajes de texto, o en persona)?
Sí
No
7. ¿Has sido abusado físicamente o emocionalmente, o te han forzado a tomar parte en actividades sexuales alguna vez?
Sí
No
8. ¿Has tenido algún tipo de encuentro sexual?
Sí
No
9. ¿Si has tenido encuentros sexuales, utilizas siempre un método para prevenir enfermedades de transmisión sexual o embarazo (preservativos, métodos de barrera femeninos, etc)? No conteste esta pregunta si NO ha tenido encuentros sexuales.
Sí
No
10. ¿Has fumado cigarrillos o algún tipo de tabaco? ¿Alguna vez has juuled o vaped?
Sí
No
11. Durante los últimos 12 meses, ¿has bebido alcohol (más de unos pocos sorbos)? No cuenta sorbos de alcohol durante eventos familiares o religiosos.
Sí
No
12. Durante los últimos 12 meses, ¿has fumado marihuana o hachís?
Sí
No
13. Durante los últimos 12 meses, ¿has usado algo para drogarte? (Cualquier cosa” incluye drogas ilegales de venta libre y medicamentos recetados y cosas que usted huele o “jadea”)
Sí
No
14. ¿Tienes preguntas acerca de la abstinencia (decir no a un encuentro sexual), preservativos, prevención de embarazo, HIV/SIDA o enfermedades de transmisión sexual (ETS)?
Sí
No
15. ¿Tienes problemas o preocupaciones en la casa o la escuela?
Sí
No
16. ¿Hay al menos un adulto en tu vida en el que tengas confianza y que puedas hablar sobre tus problemas?
Sí
No
17. ¿Has manejado alguna vez un vehículo borracho, drogado, o mientras enviabas mensajes de texto o has estado en un automóvil cuando el conductor lo hacía?
Sí
No
18. ¿Has usado prescripciones médicas que no son tuyas (de un doctor o algún otro proveedor de salud) o medicinas sin prescripción (de una tienda) para dormir, estar despierto, relajarte o drogarte?
Sí
No
19. ¿Te indentificas como homosexual, bisexual, transgénero o estás questionando tu identidad sexual o tu identidad de género?
Sí
No
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