Trataremos lo que se nos diga con sumo cuidado. Nuestro código de ética profesional (es decir, las reglas de nuestra profesión sobre valores y asuntos morales según lo describe la Asociación Estadounidense de Psiquiatría) y las leyes de este estado no nos permiten hablar de lo que los miembros del grupo dicen a menos que nos den un permiso por escrito. Estas reglas y leyes son las formas en que nuestra sociedad reconoce y apoya la privacidad de lo que hablamos en grupo; en otras palabras, la "confidencialidad" de la terapia grupal, incluyendo el apoyo de los miembros. Sin embargo, no podemos prometer que todo lo que los miembros   del grupo nos digan nunca será revelado a otra persona. Hay algunas ocasiones en que la ley nos obliga a quebrantar confidencialidad. También existen otros límites a nuestra confidencialidad. Necesitamos aclarar esto, porque queremos que entienda claramente lo que podemos y no podemos mantener confidencial. Los miembros de nuestro grupo deben conocer estas reglas ahora, para que no nos digan algo como un "secreto" que no podemos mantener en secreto. Por lo tanto, lea atentamente estas páginas y guarde una copia. En la primera reunión del grupo, podemos conversar sobre cualquier pregunta que pueda tener.
 
Cuando usted u otras personas están en peligro físico, la ley nos exige que se lo comuniquemos a los demás.

Específicamente:
 
a.      Si llegamos a creer que alguien amenaza con hacerle daño gravemente a otra persona, estamos obligados a tratar de proteger a esa persona. Es posible que tengamos que decírselo a la persona y a la policía, o tal vez referirlo a un examen psiquiátrico.
 
b.      Si amenaza seriamente o actúa de una manera que es muy probable que se lastime, podemos remitirlo a un examen psiquiátrico o llamar a los miembros de su familia u otras personas que puedan ayudar a protegerlo. Si surge una situación de este tipo, la hablaremos completamente con usted antes de hacer algo, a menos que haya una razón muy poderosa para no hacerlo.

 c.      En una emergencia en la que su vida o su salud estén en peligro y no podamos obtener su consentimiento, podemos darle a otro profesional cierta información para proteger su vida. Primero intentaremos obtener su permiso y luego lo hablaremos con usted lo antes posible.

d.      Si creemos o sospechamos que usted (u otra persona menor o mayor) está siendo abusada, debemos informar esto a la Agencia de Abuso de NJ, para seguir investigando.
 
Otros límites a la confidencialidad:
 
El facilitador del grupo y sus miembros crean y mantienen un entorno seguro. Aunque estamos obligados por la confidencialidad, como se indicó anteriormente como miembros del grupo, usted está obligado por honor a mantener la confidencialidad de sus compañeros. Le pedimos que no hable sobre el grupo, sus miembros o lo que se dice en el grupo con otros. Nos damos cuenta de que es posible que desee hablar sobre el trabajo que está haciendo u otras formas significativas en que el grupo ha impactado su vida. Esto está bien, pero recuerde no comprometer la confidencialidad de otros miembros del grupo en el proceso.

REGLAS GENERALES DEL GRUPO
1. Respetar a los demás miembros del grupo
2. Respétate a ti mismo
3. Respeta el proceso: Llega a tiempo y quédate todo el tiempo. Comprométase a asistir cada semana.
4. Confidencialidad: ¡Esto es muy importante! El entorno del grupo debe sentirse seguro para todos. Es vital que mantenga confidencial lo que se dice en el grupo. No hables de otros miembros con nadie fuera del grupo (esto incluye a otros miembros del grupo). Los facilitadores no pueden imponer la confidencialidad, aunque lo recomendamos enfáticamente.
 
Acepto asistir al grupo. Después de leer este formulario, entiendo que soy libre de discutir cualquier inquietud o pregunta con un líder de grupo. Entiendo que el grupo no está relacionado con el tratamiento; más bien pretende proporcionar psicoeducación.

We will treat what is told to us with great care. Our professional code of ethics (that is, our profession’s rules about values and moral matters as described by American Psychiatric Association) and the laws of this state prevent us from telling anyone else what group members tell us unless they give us written permission. These rules and laws are the ways our society recognizes and supports the privacy of what we talk about—in other words, the “confidentiality” of therapy including group support. However, we cannot promise that everything group members tell us will never be revealed to someone else. There are some times when the law requires us to tell things to others. There are also some other limits on our confidentiality. We need to discuss these, because we want you to understand clearly what we can and cannot keep confidential. Our group members need to know about these rules now, so that they don’t tell us something as a “secret” that we cannot keep secret. So please read these pages carefully and keep a copy. At the first group meeting, we can discuss any questions you might have.

When you or other persons are in physical danger, the law requires us to tell others about it.

Specifically:

a. If we come to believe that you are threatening serious harm to another person, we are required to try to protect that person. We may have to tell the person and the police, or perhaps refer you for psychiatric screening.

b. If you seriously threaten or act in a way that is very likely to harm yourself, we may refer you for psychiatric screening, or to call on your family members or others who can help protect you. If such a situation does come up, we will fully discuss the situation with you before we do anything, unless there is a very strong reason not to.

c. In an emergency where your life or health is in danger, and we cannot get your consent, we may give another professional some information to protect your life. We will try to get your permission first, and we will discuss this with you as soon as possible afterwards.

d. If we believe or suspect that you (or another minor or elderly person) are being abused. We must report this to the NJ Abuse to further investigate.

Other Limits to Confidentiality:

A safe environment is created and maintained by the group facilitator and its members. Although we are bound by confidentiality as stated above as group members you are bound by honor to maintain the confidentiality of your peers. We ask that you do not discuss the group, its members or what is said in the
group with others. We realize you may want to talk about the work you are doing or other significant ways the group has impacted your life. This is fine, but please remember to not compromise the confidentiality of other group members in the process.

GENERAL GROUP RULES

1. Respect other members of the group
2. Respect yourself
3. Respect the process: Arrive on time and stay the full time. Make a commitment to attend each week.
4. Confidentiality: this is very important! The group environment needs to feel safe for everyone. It is vital that you keep what is said in the group confidential. Do not discuss other members with anyone outside of the group (this includes other group members). Facilitators cannot enforce confidentiality although we strongly encourage it.

I agree to attend the group. After reading this form, I understand that I am free to discuss any concerns or questions with a group leader. I understand the group is not treatment related; rather it intends to provide psychoeducation.

El propósito del grupo es proporcionar educación y apoyo. Entiendo que estos grupos no están relacionados con el tratamiento; más bien proporcionar psicoeducación. Entiendo que mi hijo/a puede recibir información, educación y apoyo. Entiendo que la naturaleza de este grupo es un grupo abierto y los nuevos miembros aprobados pueden unirse por cualquier período de tiempo. Acepto comunicarme con Victoria Azzopardi, LCSW al 732-202-1585 x117 si tengo alguna pregunta, inquietud o desacuerdo con el enfoque o el material del grupo.

The purpose of the group is to provide education and support. I understand these groups are not treatment related; rather provide psychoeducation. I understand that my child may receive information, education and support. I understand the nature of this group is an open group and approved new members can join for any length of time. I agree to contact Victoria Azzopardi, LCSW at 732-202-1585 x117 if I have any questions, concerns, or disagreement with the group’s focus or material.

Por la presente doy mi consentimiento para que mi hijo/a participe en videoconferencias con el Ocean Partnership for Children Group indicado. Entiendo lo siguiente con respecto a las videoconferencias:

1.Entiendo que tengo derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho o el derecho de mi hijo/a al cuidado, los servicios o los beneficios del programa en el futuro, a los que de otro modo tendría derecho.

2. Entiendo que existen riesgos y consecuencias asociados con las videoconferencias, que incluyen, entre otros, interrupción de la transmisión por fallas tecnológicas, interrupción y/o violación de la confidencialidad por parte de personas no autorizadas y/o capacidad limitada para responder a emergencias.

3. Entiendo que ninguna de las partes grabará ninguna de las sesiones en línea. Toda la información divulgada dentro de las sesiones es confidencial y no puede divulgarse a nadie sin autorización por escrito, excepto cuando la divulgación esté permitida y/o exigida por ley.

4. Entiendo que las leyes de privacidad que protegen la confidencialidad de la información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) de mi hijo también se aplican a las videoconferencias, a menos que se aplique una excepción a la confidencialidad (es decir, informe obligatorio de abuso de niños, ancianos o adultos vulnerables; peligro para uno mismo o otros).

I hereby consent to my child's participation in video conferencing with the indicated Ocean Partnership for Children Group. I understand the following with respect to video conferencing:

1. I understand that I have the right to withdraw consent at any time without affecting my right or my child’s right to future care, services, or program benefits to which I would otherwise be entitled.

2. I understand that there are risk and consequences associated with video conferencing, including but not limited to, disruption of transmission by technology failures, interruption and/or breaches of confidentiality by unauthorized persons, and/or limited ability to respond to emergencies.

3.I understand that there will be no recording of any of the online sessions by either party. All information disclosed within sessions are confidential and may not be disclosed to anyone without written authorization,except where the disclosure is permitted and/or required by law.

4.I understand that the privacy laws that protect the confidentiality of my child’s protected health information(PHI) also apply to video conferencing unless an exception to confidentiality applies (i.e. mandatory reporting of child, elder, or vulnerable adult abuse; danger to self or others).

Las firmas aquí muestran que el/la jóven que asistira al grupo ha leído, conversado, entendido y está de acuerdo en cumplir con los puntos presentados anteriormente.

The signatures here show that the youth attending the group has read, discussed, understand, and agree to abide by the points presented above.

Las firmas aquí muestran que el cuidador/tutor del joven que asistirá al grupo ha leído, conversado, entendido y está de acuerdo en cumplir con los puntos presentados anteriormente.

The signatures here show that the parent/guardian of the youth attending the group has read, discussed, understand, and agree to abide by the points presented above.