新型コロナPCR検査オンライン予約フォーム

クレジットカードのセキュリティポリシーについて

弊院ではクレジットカード登録システムにWEB決済システムStripeを利用しております。Stripeは世界中で最も厳しい業界標準に準拠し、規制に関するライセンスを世界で獲得。クレジットカードを利用する上で重要となる、大手クレジットカード会社が利用者に定めているPCIに準拠しております。
例えば、受診者様のクレジットカード番号やCAV2/CVC2番号、有効期限などについてはクレジットカード登録フォームを通じてStripe側で暗号化した状態で管理されており、弊院全ての者が確認することができないようになっております。また、クレジットカードに紐づく個人情報についても、管理画面へのアクセスについて、二重認証を始めとする基準にあった制限を構築するなどPCIの基準に沿った運用を行っております。PCIにはこうした12の主要要件と300以上の副要件があり、こうしたPCIの要件に準拠して運用を行っております。

・Stripe https://stripe.com/　
・PCI Security Standards：　https://www.pcisecuritystandards.org/

法人請求をご希望の方は法人請求コードを入力してください。

＜お支払いについて＞

2022年9月21日より、当日ご来院時に、受付にてお支払いいただく流れといたしました。

キャンセルの場合は、キャンセル規定に則り、所定のキャンセル料を、ご登録いただきますクレジットカードより決済となりますので、予めご了承ください。

COVID-19 PCR Test and The Certificate新型コロナPCR検査と渡航証明書発行

$175.00

Credit Card Details
First Name	Last Name
Credit Card Number	Security Code
Card Expiration

領収書、請求書に記載する法人名を記入ください。Company Name

領収書送付先Emailアドレス

example@example.com

当院の新型コロナ検査をどのようにして知りましたか？

代理で当フォームを記入いただく場合、受診者ご本人様に受診日当日、本フォームと同様の承諾書にご署名いただく必要がございますので予めご了承ください。

上記承諾書・免責事項等確認し、承諾致します。

ご署名日 Date*

Date

Full Name

受診者が未成年の場合、ご署名頂く保護者様のお名前（英字）

ご署名 Signature

Clear

【当院】検体採取日

Date

【当院】検体採取時間

Hour Minutes

AM/PM Option

【当院】検査結果判明日

Date

【当院】証明書の交付日

Date

【当院】検査結果 Result

NegativePositiveInvalid

【当院】検査機器 Testing Device

BioFireLuciraSaliva (Labratory)Other

【当院】採取検体

鼻咽頭ぬぐい液　Nasopharyngeal Swab鼻腔ぬぐい液　Nasal Swab唾液 Saliva鼻咽頭ぬぐい液と咽頭ぬぐい液の混合Nasopharyngeal and oropharyngeal swabsOther

【当院】検査方法

核酸増幅検査（RT-PCR 法） Nucleic acid amplification test（RT-PCR）核酸増幅検査（LAMP 法） Nucleic acid amplification test （LAMP）核酸増幅検査（TMA 法） Nucleic acid amplification test （TMA）核酸増幅検査（TRC 法） Nucleic acid amplification test （TRC）核酸増幅検査（Smart Amp 法） Nucleic acid amplification test （Smart Amp）核酸増幅検査（NEAR 法） Nucleic acid amplification test （NEAR）次世代シーケンス法　Next generation sequenceOther

【院外】Tested At（院外検査の場合は記載）

【院外】Sample ID（院外検査の場合は記載）

【院外】Laboratory Address（院外検査の場合は記載）

Type a question

検査結果は基本的にご本人にお渡しいたしておりますが、ご本人様以外の方が代理でいらっしゃる場合別途書面を記入頂く必要がございます。健診結果の受取はご本人様ですか？

はいいいえ

（代理人が書面を受け取る場合）代理人のお名前

First NameLast Name

ご請求先ご住所（クレジットカードご登録住所）と本フォームに記載頂いた住所は同じですか？

はいいいえ

ご請求先ご住所（クレジットカードご登録住所）

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

現在発熱、せき、息切れ、倦怠感、体の痛み、鼻づまり、味覚や臭覚の喪失、喉のいたみ、鼻づまり、吐き気、下痢など何らかのご症状はございますか？Do you have any symptoms of covid?*

はい Yesいいえ No

ご症状を選択してください。Select symptoms you have

その他気になるご症状などはございますか？

過去5日以内に新型コロナ陽性患者様と濃厚接触をした経験はありますか？Have you had close contact with the person who has covid?*

はい Yesいいえ No

上記検査費用および決済日時を確認し、承諾致しました。*

はいいいえ

渡航先の国はどちらですか？

日本の場合はそのままJapanと頂き、それ以外の国に渡航される場合はJapanを削除して記入下さい。

本フォームを入力頂いた後決済システムStripeの決済画面が出て参りますので、そちらにてご決済頂いた後お申し込み完了となりますのでご注意ください。

COVID-19検査お申込みフォーム

受診者　Information for person receiving test

渡航予定日 Scheduled travel date

ご本人様確認 ID

問診表 Medical questionnaire

検査スケジュール Schedule of PCR test

お支払い方法と料金 Payment Method and Price

セキュリティポリシー Security Policy

承諾書・免責事項

検査結果記入欄

院外検査結果

AppSheet

Inactive Fields

クレジットカードのご登録

現在のご症状や濃厚接触などについて

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