新型コロナPCR検査オンライン予約フォーム

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現在ご予約はマンハッタン院のみとなりますのでご注意下さい。

令和4年8月25日に、厚生労働省より、出国前検査証明提出の見直しについて発表されましたので、必ず検査要否をご確認の上、お申込ください。

本フォームを入力頂くのはご本人様ですか？Who is the person, fillout this form?*

本人 Person who will take Covid19 test配偶者・ 18歳以上のご家族・秘書や同僚など18歳以上の代理人親権者・法定代理人 Legal guardian・legal representativeその他 Other

代理の方が入力頂いた場合は代理の方のお名前を記入してください。If you are the person who is proxy, please write your name at here*

代理の方のお電話番号　Your phone ＃*

Country Code Area Code Phone Number

代理の方のEmail　Your Email Address*

example@example.com

今回新型コロナ検査を受診する目的を選択してください。Please choose the purpose of testing for COVID-19 and issuing certification.*

日本へ渡航するため For visiting Japanその他の国へ渡航するため For visiting foreign countries except JapanOther

検査方法の指定はございますか。（LAMP法検査ではなくPCR検査のみ、入国を認めている国もざいますので、ご自身にてご確認ください。）Do you have a specified inspection method? (Some countries allow entry only by PCR test, not by LAMP test, so please check by yourself.)*

鼻咽頭拭い液、Real Time RT-PCR検査　Nasopharyngeal swab, Real Time RT-PCR test　※検査時間によっては、翌日の証明書発行となる場合がございます。Depending on the time of the test, the certificate may be issued the next day.鼻腔拭い液、LAMP法検査　Nasal swab, LAMP method testどちらでも良い　Either is fine.

当院では、日本入国用の出国前検査証明書フォーマットにて発行しております。それ以外のフォーマットの証明書発行をご希望される場合は、ご希望のフォーマットをアップロードください。We issue certificates in the Pre-departure Inspection Certificate format for traveling to Japan. If you would like us to issue a certificate in a different format, please upload your request.

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Legal Name（Passportと同じ表記をご入力ください）（Please type your legal name as same as passport, Do not type your nick name）*

First Name 名 Middle Name Last Name 姓

Phone Number (国番号米国 1, 日本 81）*

Country Code Area Code Phone Number

Date of Birth 生年月日*

Date

受診者本人Email*

受診者様本人のEmailアドレスを入力してください（代理人と同じEmailのご登録はできません）。検査結果は米国HIPAA法により、受診者本人に送付する必要がございます。

Address ご住所（必ず英字でご記入下さい）*

Street Name [USA] Street Address (ex. 315 Madison Ave) / [Japan] 番地, 丁目 (ex. 1-1-1 Shibuya)

Street Name 2 [USA] Floor, Room (ex. Fl 17, Room 1700) / [Japan] Building Name and Room etc (ex. ABC Residence, Room 330)

City State / Province (Ken)

Postal / Zip Code

パスポート番号 Passport*

Passport Number

Gender 性別*

MaleFemale

国籍 Nationality*

英字で記入下さい（例：×日本〇Japan）

（女性の場合）妊娠している、またはその疑いがありますか？

はいいいえ

予定する航空機の搭乗日 Flight Date*

Date

航空機搭乗時刻 Flight Time*

ご本人様確認のため、また証明書に記載する情報を確認させていただく場合がございますので、公的機関が発行する、可能な限り英字名が書かれている身分証のアップロードをお願い致します。Please upload an ID card issued by a public institution, as there are cases in which we would verify the information to write down on the certificate.

・パスポート（顔写真があるページ）Passport
・Driver Lisence
・州や市が発行するID（State ID, IDNYC）
・学生証 Student ID

携帯電話で撮影

PDFアップロード

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