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  • Japanese
  • COVID-19検査 お申込みフォーム

    Application form for Covid-19 Test -Jap ver-
  • 現在ご予約はマンハッタン院のみとなりますのでご注意下さい。

  • 令和4年8月25日に、厚生労働省より、出国前検査証明提出の見直しについて発表されましたので、必ず検査要否をご確認の上、お申込ください。

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  • 受診者 Information for person receiving test

    お名前はパスポートと同じようにアルファベットで入力ください。証明書にそのまま転記されます。 Please write down same information as in your passport.
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  • 受診者様本人のEmailアドレスを入力してください(代理人と同じEmailのご登録はできません)。検査結果は米国HIPAA法により、受診者本人に送付する必要がございます。
  • 渡航予定日 Scheduled travel date

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  • ご本人様確認 ID

  • ご本人様確認のため、また証明書に記載する情報を確認させていただく場合がございますので、公的機関が発行する、可能な限り英字名が書かれている身分証のアップロードをお願い致します。Please upload an ID card issued by a public institution, as there are cases in which we would verify the information to write down on the certificate.

     

    ・パスポート(顔写真があるページ)Passport 
    ・Driver Lisence
    ・州や市が発行するID(State ID, IDNYC)
    ・学生証 Student ID

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  • 問診表 Medical questionnaire

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  • 接種した新型コロナワクチンをそれぞれ選択してください。

  • 検査スケジュール Schedule of PCR test

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  • 日本へ入国するための新型コロナ検査は、日本着航空便搭乗時刻の72時間前以降に検査を受ける必要がございます。当院は万が一の事態に備え、できる限り航空機搭乗時刻の72時間前同日又は翌日にご受診いただくことをお勧めしております。

  • 受診時間によって検査方法が若干異なります。

    ・9:00 AM

      鼻咽腔ぬぐい液によるRT-PCR法による遺伝子検査

     (いわゆるPCR検査。同日5:00pmまでに結果・陰性証明書発行)

    ・上記以外の時間帯

      ・鼻腔ぬぐい液によるLAMP法による遺伝子検査又はRT-PCR法による遺伝子検査

      ・2歳未満など検査キットに対応していない場合等はRT-PCR法による遺伝子検査

    (日本政府はLAMP法による陰性証明書を認めておりますが、日本以外ではLAMP法ではなくPCR検査のみ入国を認めている国もざいますので、ご確認の上、弊院までご連絡ください。)

  • 基本は当日午後5時までに検査結果・証明書を発行致します。(4pm以降で検査を受けた場合、検査結果・証明書の発行は翌日12pmまでの発行となります)
    ※但し、検査の性質上再検査となる事がございます。あらかじめご了承下さい。

    2歳未満の受診者様へ
    弊院では2歳未満の受診者は特定の検査機器を利用して実施するため、
    ・朝9時受診の場合は検査結果は当日となります。
    ・午後受診の場合は検査結果が当日から翌日となりますのでご注意下さい。

  • お支払い方法と料金 Payment Method and Price

  • セキュリティポリシー Security Policy

  • クレジットカードのセキュリティポリシーについて

    弊院ではクレジットカード登録システムにWEB決済システムStripeを利用しております。Stripeは世界中で最も厳しい業界標準に準拠し、規制に関するライセンスを世界で獲得。クレジットカードを利用する上で重要となる、大手クレジットカード会社が利用者に定めているPCIに準拠しております。
    例えば、受診者様のクレジットカード番号やCAV2/CVC2番号、有効期限などについてはクレジットカード登録フォームを通じてStripe側で暗号化した状態で管理されており、弊院全ての者が確認することができないようになっております。また、クレジットカードに紐づく個人情報についても、管理画面へのアクセスについて、二重認証を始めとする基準にあった制限を構築するなどPCIの基準に沿った運用を行っております。PCIにはこうした12の主要要件と300以上の副要件があり、こうしたPCIの要件に準拠して運用を行っております。

    ・Stripe https://stripe.com/ 
    ・PCI Security Standards: https://www.pcisecuritystandards.org/

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    <お支払いについて>
    2022年9月21日より、当日ご来院時に、受付にてお支払いいただく流れといたしました。
    キャンセルの場合は、キャンセル規定に則り、所定のキャンセル料を、ご登録いただきますクレジットカードより決済となりますので、予めご了承ください。
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      COVID-19 PCR Test and The Certificate新型コロナPCR検査と渡航証明書発行
      $175.00
        

      Credit Card Details
    • 承諾書・免責事項

    • 代理で当フォームを記入いただく場合、受診者ご本人様に受診日当日、本フォームと同様の承諾書にご署名いただく必要がございますので予めご了承ください。

    • 上記承諾書・免責事項等確認し、承諾致します。

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    • 検査結果記入欄

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    • 院外検査結果

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    • クレジットカードのご登録

    • 現在のご症状や濃厚接触などについて

    • 本フォームを入力頂いた後決済システムStripeの決済画面が出て参りますので、そちらにてご決済頂いた後お申し込み完了となりますのでご注意ください。

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