Release of Information

Client Name / Nombre del Cliente*

First Name/ Nombre Last Name/ Apellido

Client Date of Birth/ Fecha de Nacimiento*

Date / Fecha

Client Address/ Dirección del Cliente*

Street Address / Calle Dirección

Street Address Line 2 / Calle Dirección Línea 2

City / CiudadState / Province / Estado / Provincia

Postal / Zip Code / Código postal

I understand this release is voluntary and applies to all programs and services operated under the auspices of Personal Growth Services. I understand that my personally identifiable information (PII) may be protected by the federal rules for privacy under the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA), the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), and/or other applicable state or federal laws and regulations. I understand that my PII may be subject to re-disclosure by the recipient without specific written consent of the person to whom it pertains, or as otherwise permitted. I also understand that the recipient may not condition treatment, payment, enrollment or eligibility on whether I sign this form, except for certain eligibility or enrollment determinations. I understand that I may revoke this authorization at any time by notifying Personal Growth Services in writing but if I do, it will not have any effect on any actions taken before the receipt of the revocation.

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Entiendo que este comunicado es voluntario y se aplica a todos los programas y servicios operados bajo los auspicios de Personal Growth Services. Entiendo que mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) puede estar protegida por las normas federales de privacidad en virtud de la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FERPA), la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y/u otras leyes estatales o federales aplicables leyes y regulaciones. Entiendo que mi PII puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario sin el consentimiento específico por escrito de la persona a la que pertenece, o según lo permita de otro modo. También entiendo que el beneficiario no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad a que yo firme este formulario, excepto para ciertas determinaciones de elegibilidad o inscripción. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a Personal Growth Services por escrito, pero si lo hago, no tendrá ningún efecto sobre las acciones realizadas antes de recibir la revocación.

I hereby authorize Personal Growth Services to (check all that apply): Por la presente autorizo a Personal Growth Services a (marque todo lo que corresponda):*

Exchange with / Intercambio conRelease to / Liberar aObtain from / Obtener de

I hereby authorize Personal Growth Services to exchange/release/obtain information: Por la presente autorizo a Personal Growth Services a intercambiar/divulgar/obtener información:*

Verbally only / Solo verbalmenteIn written form only / Solo en forma escritaBoth verbally and in writing / Tanto verbalmente como por escrito

Name of Organization/Individual / Nombre de la organización/individuo: *
Phone: Area Code / Codigo de Area* Phone Number / Número de teléfono*

Address / Dirección:   Street Address / Calle Dirección
Street Address / Calle Dirección   Address Line 2 / Dirección Línea 2   City / Ciudad   State / Estado   Zip / Código postal
Fax:   Area Code / Codigo de Area   Phone Number / Número de teléfono

Description of Information to be exchanged/released/obtained / Descripción de la información que se intercambiará/divulgará/obtendrá:*

Education Records / Registros de educaciónEvaluation/Assessment/Eligibility / Evaluación/Valoración/ElegibilidadMedical Records / Registros médicosClinical Records (including behavior analytic, psychological, physical, occupational, and speech therapies) / Expedientes clínicos (incluyendo terapias analíticas de comportamiento, psicológicas, físicas, ocupacionales y del habla)

Duration of the release / Duración del lanzamiento:*

This release will remain in effect for two (2) years, unless otherwise stipulated or revoked in writing / Esta liberación permanecerá en vigor durante dos (2) años, a menos que se estipule lo contrario o se revoque por escrito.For only specific dates (indicate below) / Solo para fechas específicas (indicar abajo)

This Release is only remaining in effect from (MM/DD/YYYY - MM/DD/YYYY): only complete this box if you do not wish to have release remain in effect for two years / Esta Liberación solo permanece en vigencia desde (MM/DD/YYYY - MM/DD/YYYY): solo complete esta casilla si no desea que la liberación permanezca en vigencia durante dos años*

The purpose of this release is / El propósito de este lanzamiento es:*

Signature of Client or Legally Authorized Representative / Firma del Cliente o Representante Legalmente Autorizado:*

Date / Fecha*

Date / Fecha

Name / Nombre*

First Name / Nombre de PilaLast Name / Apellido

Relationship to Client / Relación con la clienta/cliente*

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Organization or Individual receiving/communicating the information / Organización o Individuo que recibe/comunica la información: