Five Rivers Health Centers ОБЩЕЕ СОГЛАСИЕ И ДОГОВОР

СОГЛАСИЕ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: Я даю свое согласие и разрешение медицинскому центру Five Rivers оказывать мне всю необходимую медицинскую помощь, включая обследования, проведение анализов и лечение. Я также даю согласие на проведение таковых анализов и процедур, требующихся в рамках борьбы с инфекционными заболеваниями.

ЛЕЧАЩИЕ ВРАЧИ: Я понимаю, что врачи, оказывающие мне профессиональные услуги в медицинском центре Five Rivers, могут быть независимо практикующими специалистами, а не сотрудниками или представителями центра. Я согласен (согласна) с тем, что медицинский центр Five Rivers не несёт ответственности за действия или упущения врачей, которые не регулируются и не контролируются медицинским центром Five Rivers, и что оплата их врачебных услуг должна производиться
дополнительно и отдельно от оплаты услуг центра. Я назначаю этих врачей получателями любых страховых или прочих выплат, на которые я имею право в связи с предоставляемыми ими услугами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ: Я понимаю, что мой лечащий врач может рекомендовать мне дополнительные услуги, такие как консультации по вопросам психического здоровья, скрининг и консультации на предмет злоупотребления психоактивными веществами и/или индивидуальную поддержку специалиста, исходя из имеющихся у меня потребностей. Я также понимаю, что данные услуги будут оплачиваться дополнительно и отдельно от услуг врача и центров. Я назначаю этих специалистов по вопросам психического здоровья получателями любых страховых или прочих выплат, на которые я имею право в связи с предоставляемыми мне
услугами.

Я признаю, что получил(а) «Уведомление о порядке использования личной информации» медицинского центра Five Rivers, в котором излагаются способы, какими моя личная информация о здоровье может быть использована или раскрыта центром Five Rivers, и объясняются мои права в отношении подобной информации.

ФИНАНСОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ И ПЕРЕДАЧА ПРАВ НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ: Я согласен (согласна) оплачивать все расходы
медицинского центра Five Rivers, не покрываемые страховкой и не оплачиваемые плательщиком третьей стороны, по факту выставления счетов и существующим расценкам центра Five Rivers. Я назначаю медицинский центр Five Rivers получателем всех страховых или прочих выплат, на которые я имею право в связи с предоставляемыми мне услугами центра Five Rivers. Согласно моему распоряжению, все подобные выплаты должны перечисляться непосредственно медицинскому центру Five Rivers. В случае признания моего счета не имеющим средств, я согласен (согласна) выплачивать проценты по законной ставке с даты выписки из стационара. Я разрешаю медицинскому центру Five Rivers получить копию моего кредитного досье и другую необходимую финансовую информацию. Я согласен (согласна) с этим в пределах, допустимых в рамках соответствующего законодательства; Медицинскому центру Five Rivers полностью переходят все мои права на получение компенсации или выплат от любого лица или государственного органа за товары и услуги, предоставленные мне центром. А понимаю, что, согласно разделу 3727.42 свода законов с поправками штата Огайо, я имею право на список обычных стандартных цен за выбранные услуги медицинского центра Five Rivers. Я могу получить этот список по запросу.

СОТРУДНИЧЕСТВО ПРИ ВЫСТАВЛЕНИИ СЧЕТОВ: Я понимаю, что, хотя медицинский центр Five Rivers может помочь мне в этом, только я несу
ответственность за соблюдение положений моего страхового полиса, включая проверку страхового покрытия и получения любых требуемых заключений до госпитализации. Я согласен (согласна) полностью сотрудничать с медицинским центром Five Rivers при выставлении счетов моей страховой компании и любому другому плательщику третьей стороны, включая (но не ограничиваясь этим) быстрый отклик на запросы информации от медицинского центра Five Rivers, любого страховщика или другого плательщика третьей стороны. Я также понимаю, что для получения какой-либо помощи в оплате моего счета я должен(а) оперативно заполнять все необходимые заявки, сообщая при этом правдивую информацию, предоставлять запрашиваемую обосновывающую документацию и выполнять все остальные требования программы помощи. Я согласен (согласна) с тем, что моя неспособность сотрудничать в данных вопросах может привести к отказу в получении выплат или помощи. Если какой-либо страховщик или плательщик третьей стороны отказывает в выплате медицинскому центру Five Rivers по страховому требованию; я буду незамедлительно добиваться доступных мне процедур подачи апелляций. Также я наделяю медицинский центр Five Rivers правом обжаловать
подобный отказ от моего имени. Я согласен (согласна) с тем, что для обслуживания моего счета или взимания любых причитающихся с меня сумм медицинским центром Five Rivers, представители центра могут звонить мне по телефону на любой телефонный номер, ассоциированный с моим счетом, включая номера мобильных телефонов, а также могут могут отправлять мне текстовые сообщения или электронные письма, используя любой предоставленный мной электронный адрес, что, возможно, приведёт к необходимости оплаты мной соответствующих расходов. Способы связи могут включать использование предварительно записанных искусственноголосовых сообщений и/или использование автоматического наборного устройства, если это применимо.

ПАЦИЕНТЫ ПРОГРАММЫ MEDICARE: Я подтверждаю, что любая информация, предоставленная мной при подаче заявления на получение платежа согласно разделу XVIII Закона о социальном обеспечении, является верной. Я разрешаю любому обладателю медицинской или иной информации обо мне передавать в Администрацию социального обеспечения, ее посредникам, связным организациям, представителям или поверенным любые сведения необходимые для решения вопросов социального обеспечения либо относящиеся к требованиям Программы Medicare. Я прошу, чтобы оплата разрешенных выплат производилась поставщику медицинских услуг от моего имени.

ЛИЧНОЕ ИМУЩЕСТВО: Я согласен (согласна), что медицинский центр Five Rivers не несёт ответственности за утрату денег или ценных вещей, взятых мною с собой.

---

СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ: Я даю согласие и разрешаю медицинским центрам Five Rivers предоставлять все необходимые услуги, включая обследования, анализы и лечение. Я также даю согласие на такие тесты и процедуры, необходимые для инфекционного контроля.

---

ЛЕЧЕБНЫЕ ВРАЧЫ: Я понимаю, что врачи, которые оказывают мне профессиональные услуги в Центрах здоровья Five Rivers, могут быть независимыми практикующими врачами, а не сотрудниками или агентами центров. Я согласен с тем, что Five Rivers Health Centers не несет ответственности за действия или бездействие врачей, которые не подчиняются или контролируются Five Rivers Health Centers, и что расходы этих врачей будут оплачиваться отдельно в дополнение к расходам центров. Я назначаю этим врачам любую страховку и другие льготы, на которые я имею право в связи с предоставляемыми ими услугами.

Поздняя отмена приема у врача

Чтобы отменить запланированный прием, вы должны позвонить заранее — в противном случае это будет считаться неявкой.

Неявки на прием
Вас могут удалить из числа пациентов всех филиалов медицинского центра FRHC если вы не явились на три (3) запланированных приема у врача. Удаленные из числа пациентов могут быть приняты обратно только после 3х посещений без предварительной записи/в порядке очереди.

Страхование/финансовые правила
Дополнительная оплата по условиям страховой компании должна производиться во время оказания услуги.

Опоздание на прием к врачу
Если вы опоздали более чем на 15 минут на запланированный прием у врача, вам может быть отказано в приеме и, возможно, потребуется его перенос в соответствии с графиком.

Формы
Медицинские работники центра FRHC заполняют формы для пациентов в течение 7-10 дней с момента получения в зависимости от степени их занятости

Правила поведения
Использование ненормативной лексики и словесных оскорблений или угрожающее поведение по отношению к сотрудникам центра, медицинским работникам и/или пациентам может считаться основанием для удаления из числа пациентов во всех филиалах медицинского центра FRHC .

Амбулаторные карты
За копии амбулаторных карт, полученные вами, будет взиматься плата.
Плата не будет взиматься в случае, если копии амбулаторных карт запрашиваются другим медицинским учреждением и будут направляться непосредственно туда.

Фото- и видеосъемка/аудиозапись
Всем пациентам, членам их семей или посетителям любого филиала медицинского центра Five Rivers фото- и видеосъемка или аудиозапись (без разрешения) строго запрещена.

Огнестрельное и другое оружие
На территории, принадлежащей медицинскому центру FRHC, ношение и использование огнестрельного и другого оружия не разрешается.

 

 

Недопущение дискриминации сотрудников по возрасту, полу, расовой принадлежности, религии, сексуальной ориентации для безопасности пациентов
Медицинский центр FRHC приложит все усилия, чтобы удовлетворить культурные и религиозные потребности и запросы пациентов, если это не ставит под угрозу безопасность пациентов и качество оказываемой медицинской помощи.

Мы просим наших пациентов соблюдать следующие правила кодекса поведения
Не используйте ненормативную лексику в учреждении. Пожалуйста, воздержитесь от разговоров по мобильному телефону в регистратуре и помещениях для ухода за больными. Пожалуйста, проинформируйте также друзей и членов семьи о необходимости придерживаться правил кодекса поведения.

Выберите, пожалуйста, из нижеприведенных Вариант 1 или Вариант 2

Следующие лица имеют разрешение взаимодействовать с центрами здоровья Five Rivers от моего имени (отметьте каждый подходящий квадратик).

Я понимаю, что это разрешение будет действовать в течение одного года с даты моей подписи ниже, если я не укажу более раннюю дату истечения срока действия в этом поле.

Я также понимаю, что, за исключением случаев, когда действие было предпринято на основании моего разрешения, я могу отозвать это разрешение в любое время, направив письменное уведомление заинтересованным сторонам (см. Уведомление о правилах соблюдения конфиденциальности).

• Мне известно, что центры здоровья Five Rivers как комплексные медицинские учреждения предлагают разнообразные услуги для удовлетворения потребностей своих пациентов. В перечень предоставляемых ими услуг включены: медицинское обслуживание, стоматологические и офтальмологические услуги, услуги по охране психического здоровья, услуги аптеки и диетолога, телемедицина, подиатрия, иглоукалывание, а также несколько специализированных услуг.

•  Мне известно, что счета за эти различные услуги в соответствующих случаях будут выставляться отдельно от моей страховки и я буду нести полную ответственность за какие-либо доплаты, совместное страхование и суммы франшиз.

•  Я подтверждаю, что в случае самостоятельной оплаты предоставленных услуг буду нести полную ответственность за все понесенные расходы.