مدونة سلوك المريض الخاصة بمراكز RIVERS FIVE الصحية

الموافقة على العالج:

أوافق وأفوض مراكز RIVERS FIVE الصحية بتقديم كل ما يلزم من رعاية، بما في ذلك الفحوصات واالختبارات والعالج. وأوافق أي ًضا على االختبارات واإلجراءات الالزمة
لمكافحة العدوى.

األطباء المعالجون:

أعرف أن األطباء الذين يقدمون لي خدمات مهنية في مراكز RIVERS FIVE الصحية قد يكونون أطباء مستقلين وليسو موظفين بالمراكز أو وكالء لها. أوافق على أن مراكز FIVE
RIVERS الصحية ليست مسؤولة عن أفعال األطباء الذين ال يخضعون لتوجيه وإشراف مراكز RIVERS FIVE الصحية أو تقصيرهم، وأن أتعاب هؤالء األطباء سيتم دفعها بشك ٍل منفصل باإلضافة
إلى رسوم المراكز. أنا أسند إلى هؤالء األطباء أيّ ضمان ومزايا أخرى يحق لي من خاللها الحصول على الخدمات التي يقدمونها.

الخدمات المساندة:

أعرف أ ّن الخدمات المساندة مثل الصحة السلوكية، واالستشارة، وفحص إساءة استعمال المواد المخدرة وتقديم المشورة، و/أو خدمات إدارة الحاالت يمكن أن يوصي بها طبيبي الخاص
استنا ًدا إلى احتياجات الصحية. وأعرف أي ًضا أنه سيتم دفع مقابل تلك الخدمات بشك ٍل منفصل باإلضافة إلى أتعاب الطبيب والمركز. أسند إلى مقدمي الخدمات الصحية السلوكية هؤالء أيّ ضمان ومزايا
أخرى يحق لي من خاللها الحصول على الخدمات التي يقدمونها.

أقر بأني تلقيت إشعار ممارسات الخصوصية الخاص بمراكز Rivers Five الصحية والذي ينص على الطرق التي يمكن بها استخدام معلوماتي الشخصية الصحية أو الكشف عنها من قبل مراكز
Rivers Five الصحية ويحدد حقوقي فيما يتعلق بهذه المعلومات.

االتفاق المالي والتحويل:

أوافق على أن أدفع لمراكز Rivers Five الصحية، بمجرد تقديم الفواتير وباألسعار السائدة في مراكز Rivers Five الصحية، جميع الرسوم التي ال يتم الوفاء بها من قِبل التأمين
أو جهة سداد خارجية. أسند إلى مراكز RIVERS FIVE الصحية كل الضمانات والمزايا األخرى التي يحق لي من خاللها الحصول على الخدمات التي تقدمها مراكز RIVERS FIVE الصحية. وأو ِّجه
بدفع جميع هذه المستحقات لمراكز Rivers Five الصحية مباشرة. إذا تأخر حسابي في السداد، فأنا أوافق على دفع الفائدة بالسعر القانوني، من تاريخ الخروج. أفوض مراكز Rivers Five الصحية
في الحصول على نسخة من تقريري االئتماني وغيرها من المعلومات المالية الالزمة. أوافق على أنّه، إلى الحد الذي يسمح به القانون المعمول به؛ ستحل مراكز Rivers Five الصحية محلي بشكل كامل
أعرف أن 42.3727 من قانون أوهايو المعدل، يحق لي ّه، وفقً في جميع حقوقي في الحصول على تعويض أو استحقاقات من أيّ شخص أو كيان حكومي للسلع والخدمات التي تقدمها لي المراكز. ا للمادة
الحصول على قائمة برسوم مراكز Rivers Five الصحية المعتادة والمعهودة مقابل الخدمات المحددة. ويمكنني الحصول علي تلك القائمة عند الطلب.

التعاون في سداد الفواتير:

أعرف أن Rivers Five الصحية قد تساعدني في القيام بذلك، فأنا المسؤول الوحيد عن االمتثال ألحكام وثيقة التأمين الخاصة بي، بما في ذلك التحقق ّ التعاون في سداد الفواتير: ه على الرغم من أن مراكز إلد َخال يتم طلبها. أوافق على التعاون بشكل كامل ل قَةٌمن التغطية والحصول على أ ّي َشهَا َدةٌ ساب مع مراكز Rivers Five الصحية في سداد فواتير التأمين الخاصة بي وفواتير أيّ جهة سداد خارجية، بما في ذلك على سبيل المثال ال الحصر، االستجابة الفورية لطلبات الحصول على معلومات من مراكز Rivers Five الصحية، أو أ ّي شركة تأمين أو جهة سداد خارجية أخرى. أعرف أي ًضا أنّه من أجل الحصول على أيّ مساعدة مالية في دفع فاتورتي، يجب أن أستوفي جميع الطلبات المطلوبة في الحال وبكل أمانة، وتقديم مستندات اإلثبات المطلوبة والوفاء بجميع المتطلبات األخرى لبرنامج المساعدة. أوافق على أن تقاعسي في التعاون في هذه األمور قد يؤدي إلى حرماني من المزايا أو المساعدة. إذا رفضت أيّ شركة تأمين أو غيرها من جهات السداد الخارجية الدفع لمطالبة مراكز Rivers Five الصحية؛ سأتابع فو ًرا جميع عمليات الطعون المتاحة لي. أنا أفوض أي ًضا مراكز Rivers Five الصحية في الطعن على هذا الرفض نيابة عني. أوافق، من أجل أن تقوم مراكز Rivers Five الصحية بخدمة حسابي أو لجمع أيّ مبالغ قد أدين بها، يمكن لمراكز Rivers Five الصحية االتصال بي عن طريق الهاتف على أ ّي رقم هاتف مرتبط بحسابي، بما في ذلك أرقام الهاتف الالسلكي ويمكن أي ًضا ئل بريد إلكتروني، وذلك باستخدام أ ّي عنوان بريد إلكتروني أقوم باستخدامه والذي قد يكبدني رسو ًم سائل صوتية االتصال بي عن طريق إرسال رسائل نصية أو رسا ا. قد تتضمن طرق االتصال استخدام ر مسبقة التسجيل/آلية و/أو استخدام جهاز الطلب اآللي، حسب االقتضاء.

مرضى MEDICARE

:أقر بصحة المعلومات التي قدمتها في طلب الدفع بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان االجتماعي. أفوض أيّ شخص لديه معلوماتي الطبية أو غيرها من المعلومات باإلفصاح عنها إلى إدارة الضمان االجتماعي أو الوسطاء أو الناقلين أو الوكالء أو المحامين، وأيّ معلومات مطلوبة من أجل هذا أو ذات صلة بمطالبات Medicare .وأطلب دفع رسوم المزايا المعتمدة لمقدم الخدمة نيابة عني.

الملكية الخاصة:

أوافق على أن مراكز Rivers Five الصحية ليست مسؤولة عن فقدان المال أو األشياء القيمة التي أحملها معي.

---

الملكية الخاصة:

أوافق على أن مراكز Rivers Five الصحية ليست مسؤولة عن فقدان المال أو األشياء القيمة التي أحملها معي.

---

الأطباء المعالجون: أفهم أن الأطباء الذين يقدمون لي خدمات مهنية في مراكز Five Rivers الصحية قد يكونون ممارسين مستقلين وليسوا موظفين أو وكلاء للمراكز. أوافق على أن Five Rivers Health Centers ليست مسؤولة عن أفعال أو إغفالات الأطباء التي لا يتم توجيهها أو التحكم فيها من قبل Five Rivers Health Centers وأن رسوم هؤلاء الأطباء ستتم محاسبتها بشكل منفصل بالإضافة إلى رسوم المراكز. أعين لهؤلاء الأطباء أي تأمين ومزايا أخرى أستحقها مقابل الخدمات التي يقدمونها.

التأخر في إلغاء المواعيدالتأخر في إلغاء المواعيد

إللغاء موعد مجدول، يجب عليك االتصال قبل الموعد لتفادي أن يتم اعتبارك “تخلف دون إلغاء الموعد”.

التخلفات دون إلغاء الموعد
( مواعيد مجدولة دون إلغائها مسبق لذين ً يمكن أن يتم استبعادك من جميع مواقع مراكز RIVERS FIVE الصحية إذا تخلفت عن ثالثة )3 ا. قد يتم قبول المرضى ا
تم استبعادهم كمرضى فقط بعد أن يتم فحصهم في 3 زيارات بدون حجز مسبق/جارية.

بوليصات التأمين/ السياسات المالية

 في وقت الخدمة.يكون دفع نفقات العالج مستحقً

التأخر عن الموعد

إذا كنت متأخ ًرا ألكثر من 15 دقيقة عن موعدك المجدول، فقد ال يتم فحصك وربما تحتاج إلى إعادة جدولة.

النماذج

سيقوم مقدمي خدمات مراكز Rivers Five الصحية باستكمال النماذج في غضون 7-10 أيام من االستالم اعتما ًدا على مدى إتاحتهم

التصرف/السلوك

يمكن أن يكون استخدام اللغة البذيئة، أو اإلساءة اللفظية، أو السلوكيات التهديدية تجاه الموظفين ومقدمي الخدمات والمرضى سببًا للفصل من جميع مواقعمراكز Rivers Five الصحية.

السجالت

ستدفع رسوم مقابل نسخ السجالت الطبية التي تحصل عليها لنفسك
لن تتحمل أ ّي رسوم عند طلب أ ّي مقدم خدمة نس ًخا من سجالتك وإرسالها إليه مباشرة

الصور/الفيديو/التسجيل الصوتي

يُمنع من ًعا باتًا التقاط الصور الفوتوغرافية/ تسجيالت الفيديو أو التسجيالت الصوتية )بدون إذن( من قبل أ ّي مريض أو فرد من العائلة أو زائر في أ ّي من
مواقع مراكز Rivers Five الصحية.

األسلحة النارية/ األسلحة

األسلحة النارية واألسلحة األخرى غير مسموح بها في مباني مراكز Rivers Five الصحية.

 

عدم التمييز ضد الموظفين حسب العمر، أو الجنس، أو العرق، أو الدين، أو التوجه الجنسي من أجل سالمة المرضى

ستبذل مراكز Rivers Five الصحية قصارى جهدها لتلبية احتياجات وطلبات المريض الثقافية والدينية طالما ال يتم المساس بسالمة المريض وجودة
الرعاية المقدمة.

نطلب التالي من مرضانا باعتبارها قواعد للسلوك.

ال لأللفاظ النابية أثناء وجودك في المكتب.
يُرجى االمتناع عن إجراء محادثات الهاتف الخلوي، أثناء وجودك في مناطق التسجيل ورعاية المرضى.
يُرجى إبالغ األصدقاء وأفراد العائلة بااللتزام بقواعد السلوك أي ًضا.

يرجى الاختيار من الخيار 1 أو الخيار 2

الأفراد التالون لديهم إذن بالتفاعل مع Five Rivers Health Centers نيابة عني ، (حدد كل مربع ينطبق).

أفهم أن هذا التفويض سيظل ساريًا لمدة عام واحد من تاريخ توقيعي أدناه ما لم أحدد تاريخ انتهاء صلاحية مبكرًا في هذا الفضاء

أفهم أيضًا أنه باستثناء الحد الذي تم فيه اتخاذ الإجراء بناءً على تفويض مني ، يجوز لي سحب هذا التفويض في أي وقت عن طريق إخطار كتابي إلى الأطراف المعنية (انظر إشعار ممارسات الخصوصية).

• أتفهم أنه باعتباره مرفق رعاية صحية متكامل، تقدم مراكز Five Rivers Health Centers مجموعة متنوعة من الخدمات لتلبية احتياجات مرضاها. وتشمل هذه الخدمات كل من الخدمات الطبية، وطب الأسنان، والإبصار، والصحة السلوكية، والصيدلة، وأخصائي التغذية، والرعاية الصحية عن بُعد، وطب القدم، والوخز بالإبر، بالإضافة إلى العديد من الخدمات المتخصصة.
•  أقر بأن هذه الخدمات المختلفة سيتم فوترتها بشكل منفصل إلى برنامج التأمين الخاص بي، إذا كان ذلك منطبقًا، وسأكون مسؤولاً مسؤولية كاملة عن أي مبالغ تخص المدفوعات المشتركة، والتأمين المشترك، والمبالغ القابلة للخصم.
•  إذا كنت من المرضى الذين يتحملون التكاليف الطبية بأنفسهم، فأنا أقر بأني سأكون مسؤولاً عن أي رسوم متكبدة بالكامل.