REGISTRO DE INMUNIZACIÓN DE TEXAS (ImmTrac2)

Consentimiento para menores de edad

Si el cliente es menor de 18 años, uno de los padres, el tutor legal o el titular de la custodia debe firmar este formulario. 

El Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2), es un servicio gratuito del Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) de Texas. Se trata de un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda los registros de vacunación de su hijo (hasta los 18 años de edad Con su debida autorizacion, la informacion de las vacunas que recibe su hijo se incluirá en el Registro de Inmunizacion de Texas. Médicos, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso a esta informacion para verificar que no falten vacunas importantes. Para más informacion consulte la seccion 161.007 (d) del Código de Salud Seguridad de Texas en https://statutes.capitol.texas.gov/Docs/HS/htm/HS.161.htm#161.007

Consentimiento para incluir en el registro a un menor y para divulgar sus datos a las entidades autorizadas

Entiendo que, al dar aqui mi consentimiento, autorizo la divulgacion de mis datos de vacunación al DSHS, y entiendo ademas que el DSHS incluirá esta información en el Registro de Inmunizacion de Texas. Una vez que los datos de las vacunas de mi hijo estén en el Registro de Inmunización de Texas, las siguientes entidades tendrán, por ley, acceso a ella: un distrito de salud pública o departamento de salud local, por razones de salud pública, dentro de sus zonas de jurisdiccion; un médico u otro proveedor de salud legalmente autorizado para aplicar vacunas, como parte del tratamiento al menor como su paciente; una dependencia estatal que tenga la custodia legal del nino; una escuela o guarderia en la que el nino esté inscrito; un pagador autorizado por el Departamento de Seguros de Texas para operar en Texas lo relacionado con la cobertura del menor. Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento, llenando y enviando el formulario Withdrawal of Consent al Texas Inmunization Registry del Texas Department of State Health Services.

La ley estatal permite la inclusión de los registros de vacunación de los socorristas y sus familiares directos en el Registro de Inmunización de Texas. Se define como "socorrista" al empleado de la seguridad pública o voluntario cuyas funciones incluyen el responder ripidamente a una emergencia médica. Se define como "familiar directo" a los padres, conyuges, hijos o hermanos que viven en el mismo hogar que el socorrista. Para mas información, consulte la sección 161.00705 del Código de Saludy Seguridad de Texas. https://statutes.capitol.texas.gov/Docs/HS/htm/HS.161.htm#161.00705 

Con mi firma a continuación, DOY mi consentimiento para el registro. Deseo INCLUIR los datos de mi hijo en el Registro de Inmunizacion de Texas.

El padre o madre, tutor legal o titular de la custodia:

Aviso de confidencialidad: Con ciertas excepciones, usted tiene derecho a solicitar y recibir informacion sobre los datos que el estado de Texas recabe sobre usted. Usted tiene derecho a recibiry revisar la informacion si así lo solicita. Tambien tiene derecho a pedir que la dependencia estatal corrija cualquier información que se determine que es incorrecta. Consulte el sitio para mas información sobre el aviso de confidencialidad. (Fuente: Código gubernamental, secciones 552.021, 552.023, 559.003 y 559,004)

PROVIDERS REGISTERED WITH the Texas Immunization Registry: Please enter client information in the Texas Immunization Registry and affirm that consent has been granted. DO NOT fax to the Texas Immunization Registry. Retain this form in your client's record.

Questions? Tel: (800) 252-9152 . Fax: (512) 776-7790 . https://www.dshs.texas.gov/immunize/immtrac/ 

Texas Department of State Health Services . Immunizations . Texas Immunization Registry - MC 1946 P. O. Box 149347 . Austin, TX 78714-9347

Texas Department of State Health Services

Revised 02/2022