Cuestionario de Salud e Historia Clínica
Nombre
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¿Cómo considera usted su estado de salud?
Excelente
Bueno
Regular
Malo
¿Recientemente ha estado hospitalizado?
¿Es alérgico o ha tenido alguna reacción alérgica a alguno de los siguientes medicamentos?
Ninguno
Aspirina, ibuprofeno, acetaminofén
Tetraciclina
Fluoruro
Penicilina
Metales como níquel, oro, plata
Frutas
Eritromicina
Yodo
Mariscos
Anestesia local
Látex
Clorhexidina
Codeína
Nueces
Alergia estacional
Sulfa
Otros
¿Tiene alguno de los siguientes problemas?
Problemas de corazón en los últimos 6 meses
No
Si, hace cuánto ocurrió
Diagnosticado con insuficiencia cardiaca congestiva
No
Si, hace cuánto ocurrió
Válvula cardiaca artificial
No
Si, hace cuánto ocurrió
Historia de endocarditis
No
Si, hace cuánto ocurrió
Marcapasos o desfibrilador implantable
No
Si, hace cuánto ocurrió
Articulación artificial
No
Si, hace cuánto ocurrió
Fiebre reumática
No
Si, hace cuánto ocurrió
Presión arterial alta o baja
No
Si, hace cuánto ocurrió
Accidente cerebral vascular
No
Si, hace cuánto ocurrió
Ataque al corazón
No
Si, hace cuánto ocurrió
Anemia u otros transtornos sanguíneos
Si
No
Sangrado prolongado
Si
No
Toma algún anticoagulante como la warfarina sódica
Si
No
Neumonía, enfisema, dificultad para respirar, sarcoidosis.
Si
No
Infecciones crónicas del oído, tuberculosis, sarampión, varicela
Si
No
Asma
Si
No
Problemas para dormir, apnea, ronquidos, sinusitis
Si
No
Utiliza algún aparato para dormir
Si
No
Enfermedad renal
Si
No
Enfermedad hepática
Si
No
Ictericia
Si
No
Tiroides, paratiroides, deficiencia de calcio
Si
No
Deficiencia hormonal
Si
No
Colesterol alto
No
Si, lista de medicamentos:
Diabetes
No
Si, cuándo fue la última vez que se la reviso:
Úlceras estomacales
No
Si, cuándo fue la última vez que se la reviso:
Problemas alimenticios (problemas estomacales, anorexia, bulímia, alergia al gluten)
No
Si, cuándo fue la última vez que se la reviso:
Osteoporosis/ Osteopenia (¿está tomando algún bifosfonato?)
Si
No
Artritis
Si
No
Enfermedad autoinmune
Si
No
Glaucoma
Si
No
Lentes de contacto
Si
No
Lesiones en la cabeza o el cuello
Si
No
Epilepsia, convulsiones o ataques
Si
No
Transtornos neurológicos, enfermedad de las vacas locas
Si
No
Infecciones virales
Si
No
Hinchazón en la boca
Si
No
Urticaria, erupción cutánea, fiebre del heno
Si
No
Enfermedades de transmisión sexual
Si
No
Hepatitis
Sí
No
Tipo
VIH o SIDA
No
Si, tipo
Cancer
No
Si, tipo
Radioterapia
No
Si, tipo
Quimioterapia o medicamento inmunosupresor
No
Si, tipo
Problemas emocionales
No
Si, tipo
Mareos o desmayos
No
Si, tipo
Tratamiento psiquiátrico
No
Si, tipo
Medicamentos antidepresivos
No
Si, tipo
Está usted
¿Recibiendo tratamiento por cualquier otra enfermedad?
Sí
No
¿Está consciente de los cambios de su salud en las últimas 24 horas?
Sí
No
¿Está tomando algún suplemento dietético o medicamento para el control de peso?
Sí
No
¿A menudo o frecuentemente se siente fatigado o agotado?
Sí
No
¿Fuma?
Sí
No
¿Se considera una persona sensible al tacto?
Sí
No
Para mujeres
¿Actualmente está embarazada?
Sí
No
¿Está amamantando a su bebé?
Sí
No
¿Está tomando anticonceptivos?
Sí
No
Para hombres
¿Ha sido diagnosticado con algún problema en la próstata?
Sí
No
Cualquier otra condición de alerta o para aclarar
¿Está tomando antibióticos premedicados para su visita al dentista? ¿Si su respuesta es sí, por favor díganos cuál?
Nombre de su médico
Nombre de su farmacia preferida y localización
Describa cualquier tratamiento médico o cirugías que puedan afectar su tratamiento dental
Al marcar esta casilla reconozco que he revisado todas las preguntas, he estado alerto(a)y he respondido conscientemente. No hay otras condiciones médicas, alergias o medicamentos que no haya incluido en la lista. Soy consciente que debo notificar cualquier cambio que presente en el futuro a mi Dentista Dr Samuel Seo.
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