Autorización para divulgar información
Por la presente autorizo a cualquier compañia de seguros, la organización de prepago, el empleador, el hospital o el médico para liberar toda la información con respecto a mi o cualquier de mis dependientes que pueden tener relación con las prestacions debidas en virtudde ésta ni otro plan que ofrezca bbeneficios or servicios. Por la presente certifico que la información proporcionada es verdadera y lo meor de mi conocimiento.