Stephenschulmanpediatrics@1 - Spanish/Informacion de los padres

Información De Padres
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Dirección

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Ocupación*
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Empleador
Numero teléfono de su celular
Numero teléfono de su Empleador
Número de seguro social
Fecha de nacimiento

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Licencia de Conducir
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Información Médica de Seguros
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Número de póliza*
Nombre de la Compañía
Número de abonado
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Número de póliza
Si el pago se hará con el médico de señal por debajo de
Autorización para pagar los beneficios a los proveedores

Por la presente autorizo el pago a las prestaciones a directamente a cualquier proveedor de servicio, que mi seguro pague por los servicios, pero que no exceda los cargos razonables y habituales para esos servicios. Entiendo que soy financieramente responsable de los cargos no cubiertos por la present autorización.
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Fecha

MonthDayYear
Paciente o padre de familia debe firmar abajo
Autorización para divulgar información

Por la presente autorizo a cualquier compañia de seguros, la organización de prepago, el empleador, el hospital o el médico para liberar toda la información con respecto a mi o cualquier de mis dependientes que pueden tener relación con las prestacions debidas en virtudde ésta ni otro plan que ofrezca bbeneficios or servicios. Por la presente certifico que la información proporcionada es verdadera y lo meor de mi conocimiento.
Firma

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Fecha

MonthDayYear
Forma de pago

efectivocheque personaltarjeta de crédito (Visa / MC)
Entiendo que soy responsable de todos los servicios prestados. Si tuviera una cuenta delicuente y se refirió a un colector de terceros, que será responsable del pago de toda la colección o un abogado los honorarios razonables necesarios para cobrar la deuda. He leído y entendido lo anterior.
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